1-9妇科腹腔镜手术应用

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1、妇科腹腔镜技术的现况及临床应用洪莉M.D.,AssociateProfessorDepartmentOfObstetricsGynecology1妇科腹腔镜的历史1947年Palmer首次将腹腔镜应于妇科临床60年代:诊断性腹腔镜和腹腔镜下绝育术70年代末:进入妇科腹腔镜手术新纪元1989年:Reich首次报告腹腔镜子宫切除术1989年:Querleu报告腹腔镜下淋巴结清除术90年代末:腹腔镜下早期盆腔恶性肿瘤手术2腹腔镜在妇科急症中的应用宫外孕手术黄体破裂急性盆腔炎、盆腔脓肿卵巢囊肿扭转3输卵管妊娠腹腔镜手术方式输卵管切

2、除术输卵管开窗取胚术输卵管妊娠部位注药（5-FU、MTX）扩大了手术适应症4输卵管开窗取胚术持续性宫外孕发生率5-20%持续性宫外孕发生率与手术医生的经验相关(前100例发生率5-10%,后100例约1-2%)术后随访血β-hCG水平变化术后血β-hCG下降不满意者，可应用MTX5腹腔镜妇科良性肿瘤手术腹腔镜已成为首选的手术模式妇科良性肿瘤包括：成熟畸胎瘤、单纯性囊肿、卵巢良性上皮性肿瘤、卵巢冠囊肿术前排除卵巢恶性肿瘤囊肿剔除时，尽可能减少卵巢皮质的损伤用取物袋的技巧术后充分冲洗盆腹腔6腹腔镜下卵巢囊肿剥除示意图789101

3、112术前术中排除卵巢恶性肿瘤详细的病史询问盆腔检查、超声及影像学检查、肿瘤标记物检测镜下见腹水混浊、肿物有内、外乳头或表面有异常增生的血管应台上送冰冷进一步确诊13子宫内膜异位症腹腔镜手术腹腔镜是诊断内异症的金标准，也是腹膜型及卵巢型内异症手术治疗的首选方式根据患者年龄、生育要求、病程严重程度决定手术方式手术应遵循微创原则，手术层次清楚，尽可能保留正常卵巢组织注意避免输尿管损伤巧囊剥除术中尽可能用低功率电器械进行卵巢创面止血，术后预防粘连阴道直肠隔内异症镜下手术难度大14子宫内膜异位症腹腔镜手术卵巢巧囊剔除术卵巢巧囊壁烧灼

4、术患侧附件切除术骶韧带切断术骶前神经切除术直肠阴道隔病灶切除术15腹腔镜下卵巢打孔术16171819腹腔镜下输卵管复通术手术步骤：3个操作通道镜下美蓝通液确定输卵管结扎部位分离结扎部位的输卵管浆膜层去除输卵管结扎部位的疤痕镜下输卵管伞端插管，美蓝通液显露吻合端0/5号或0/6号血管吻合线卵管端端缝合2-3针0/6号可吸收线缝合浆膜层20腹腔镜下输卵管复通术要求：术前子宫造影了解结扎部位腹腔镜下娴熟的组织分离及缝合技巧尽可能减少吻合部位组织的热损伤尽可能避免输卵管系膜血管损伤吻合部位用透明质酸纳预防粘连21腹腔镜下输卵管复通术

5、的优点创伤少，美观术后恢复快镜下组织放大5-7倍，层次清晰吻合部位分离面小，术后疤痕形成少手术出血少，术后粘连少2223242526子宫切除手术美国600,000+/year27子宫肌瘤的手术根治性手术:全子宫切除手术保守性手术子宫肌瘤剔除术子宫肌瘤消融术肌瘤血管阻断术28子宫切除术2563例回顾分析腹腔镜子宫切除率上升了33%阴式子宫切除率降低至23%～19%经腹子宫切除率减少U.S.1991～1993年29腹腔镜子宫切除手术分类Ａ类：腹腔镜下全子宫切除术(totallaparoscopichysterectomyTLH)

6、腹腔镜辅助阴式子宫切除术(laparoscopy-assistedvaginalhysterectomyLAVH)阴式辅助下腹腔镜全子宫切除术(vagina-assistedlaparoscopyhysterectomyVALH)Ｂ类：腹腔镜下子宫次全切除术((LaparoscopicsupracervicalhysterectomyLSH)腹腔镜下筋膜内子宫切除术(classicintrafascialsupracervicalhysterectomyCISH)Koh氏腹腔镜下筋膜内子宫切除术（totalatrumatri

7、cintrafascialaparoscopichysterectomyTAIL）30手术适应证异常子宫出血子宫肌瘤子宫内膜异位症子宫内膜腺瘤型增生过长,子宫内膜癌Ｉa期、Ｉｂ期有阴式子宫切除的反指征者31A类禁忌症全身性疾病,如出血性疾病、严重的心血管疾病、呼吸系统疾病等不能耐受麻醉或手术者子宫大于孕20周者产后子宫晚期妇科恶性肿瘤严重盆腔粘连,使盆腔解剖结构不清32B类手术禁忌症A类手术禁忌症子宫内膜腺瘤样增生或不典型增生或子宫内膜癌子宫颈重度不典型增生或原位癌子宫颈肌瘤伴有阴道壁膨出、子宫脱垂、张力性尿失禁需行阴式手术

8、者33腹腔镜子宫切除的并发症CO2气体引起的大网膜气肿、皮下气肿、气体栓塞术中损伤血管小肠及直肠损伤输尿管、膀胱损伤电热损伤术后切口疝、肠梗阻、感染术中意外发现子宫内膜癌及子宫肉瘤CISH术后宫颈储留囊肿形成及宫颈残端癌34保留子宫颈的争议术后残端癌的发生率约为1%-2%，宫颈残端癌的手术