盗窃失窃行劫损失赔偿申请表

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1、盜竊／失竊／行劫損失賠償申請表BURGLARY/THEFT/ROBBERYLOSSCLAIMFORM根據保單條款，此賠償申請表應詳細填妥並簽署，以免延緩索償進程。日期AccordingtoPolicyConditions,thisformshouldbefullycompletedandsigned,toavoiddelayinDate:claimprocess.任何失物必須立即向警方及保險公司報告。AnylossofpropertymustbereportedtothePoliceandtheCompanyimmediately.呈遞此賠償申請表，並不表示保險公司承擔賠償責任。Byfurn

2、ishingthisformtheCompanymakesnoadmissionofliability.甲項投保人資料SECTIONAINSURED’SINFORMATION姓名香港身份證／護照號碼NameHKIDCard/PassportNo.職業保單號碼OccupationPolicyNo.地址流動電話號碼AddressMobilePhoneNo.閣下是否願意以手機短訊(SMS)接收索償通知?是否DoyouagreetoreceiveSMSclaimnotificationviayourmobilephone?Yes□No□乙項索償資料SECTIONBCLAIMINFORMATION失物

3、日期時間地點DateofLossTimePlace失物之詳細經過／發現經過DetailedCircumstancesofLoss/HowDiscovered1.向何區警署報案報案日期案件編號WhichPoliceStationReportedDateReportedCaseNo.2.現金損失是否若有，港幣Cashlost?Yes□No□Ifyes,HK$原先放置於夾萬收銀機鎖上之抽屜未鎖之抽屜Originallyplacedatsafe□cashregister□lockeddrawer□unlockeddrawer□3.物品損失是否若有，港幣Propertylost?Yes□No□Ifye

4、s,HK$4.是否有強行闖入受保單位之可見痕跡是否WeretherevisiblemarksofforcibleentrytoInsuredPremises?Yes□No□若有，損毀於鐵閘／捲閘門窗牆其他Ifyes,damageatirongate/rollershutter□door□window□wall□others5.若被劫，見證人之姓名及地址Forrobbery,nameandaddressofwitness6.投保人是否失款／失物之唯一主人是否IsInsuredthesoleowneroflostcash/property?Yes□No□7.是否有其他保險保障該失款／失物是否Ar

5、ethereanyotherinsurancesuponthesamecash/property?Yes□No□若有，請列明其他保險公司名稱IfYes,pleasestatenameofinsurancecompany8.投保人過去有否遭遇同樣性質之損失是否HasInsuredsustainedlossesofthesamenaturebefore?Yes□No□若有，請詳述之Ifyes,pleasegivefullparticularsE9.投保人過去有否因同樣性質之損失向任何保險公司索償是否HasInsuredeverclaimedonanyinsurancecompanyforloss

6、ofsamenature?Yes□No□03/133-1若有，請列明保險公司名稱Ifyes,pleasestatenameofinsurancecompany(YX)7R-10.投保人是否已經重新購置失物是否HasInsuredalreadyreplacedthelostproperty?Yes□No□HSI82頁次Page1/3損失列表SCHEDULEOFLOSS失物種類（包括現金）從何購置購置日期原價重置價值索償數目（港幣）DescriptionofLostArticlesFromWhomAcquiredDateAcquiredOriginalCostReplacementCostAmo

7、untClaimed(HK$)(includingcash)索償總額TOTALAMOUNTCLAIMED聲明及授權書DECLARATIONANDAUTHORISATION本人／吾等聲明上述資料完整及正確無訛。本人／吾等並無隱瞞任何重要資料。本人／吾等明白保險公司可要求更多資料。本人／吾等確認本人／吾等已細閱昆士蘭保險(香港)有限公司的收集個人資料聲明(「通知」),並知悉及同意有關於本人／吾等於是次申請由本人／