《不良事件报告修改》PPT课件

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1、护理不良事件报告与分析河南科技大学第一附属医院护理部王朝娟主要内容前言相关概念事件分类现存问题原因分析报告系统前言病人安全是医疗的基本原则是质量管理的核心世界性重要议题美、英、澳、日等国医疗不良事件发生率调查显示，发生率2.9-16.6%，平均约为10%英国卫生部2000年报告显示，一年由此而延长住院所发生的费用达20亿英镑，由国家卫生部门支付诉讼索赔额约4亿英镑风险责任人员分析职务发生过失人次%医师193777.9护理1887.6医技1445.8麻醉381.5其他1807.2注：上海市医疗事故鉴定情况相关

2、概念指在护理过程中发生的、不在计划中期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件护理不良事件护理事故护理差错护理缺陷分类指在护理工作中，由于护理人员的过失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤，导致功能障碍及明显人身损害的其他后果护理事故一级护理事故：造成患者死亡、重度残疾的二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的三级护理事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的四级护理事故：造成患者明显人身损害的其他后果的护理事故分级指在护理工作中，因

3、责任心不强，工作粗疏，不严格执行规章制度或违反技术操作规程等原因，给病人造成精神及肉体的痛苦，或影响了医疗护理工作的正常进行，但未造成严重后果和构成事故者护理差错一般护理差错：指在护理工作中，由于责任或技术原因发生的错误，未对病人造成影响，或对病人有轻度影响，但未造成不良后果者严重护理差错：指在护理工作中，由于护理人员的失职行为或技术过失，给病人造成一定的痛苦，延长了治疗时间，但未造成严重后果和构成事故者护理差错分级又称护理缺点，是指在临床工作中，虽然有某一环节的错误，被发现后得到及时纠正，未发生病人身上（如错医嘱，

4、但未执行的现象护理缺陷1.查对制度不严2不严格执行医嘱3药品管理混乱4不严格执行规章制度和操作规程5护士不严于职守，责任心不强6护士消极倦怠心理现存问题乳酪模型事故的发生是多重错误或疏漏接连发生的结果冰山理论重大伤害事件仅为冰山一角潜在10-30件中、轻度伤害以及300-600件隐患事件传统看待不良事件观点管理者持“个人观”看待与解决不良事件是由个人原因如遗忘、粗心大意等引起防范对策为点名批评、通报、惩罚等存在弊端个人问题与整个系统完全隔裂不良事件的隐瞒，不能分享经验人工作流程管理体系环境仪器、设备不良事件不良事件

5、的发生不良事件的发生是复杂多因素作用的结果报告系统如何减少乳酪上存在的漏洞如何找到冰山下隐藏的事件从错误中学习是病人安全的第一步不以惩罚为手段的异常事件报告系统是建立安全医疗体系的第一步（美国医学研究所）借助他山之石借助它山之石他人的经验美、英、日等建有全国性不良事件报告系统台湾地区成立了由医院评审机构建立的病人安全报告系统研究证实，不良事件报告系统是经济而有效的捕捉错误的方法美国JCAHO1995年，美国医疗机构评审联合委员会(JCAHO)建立了半强制性医疗不良事件报告系统由医院具名报告，靠案例收集归纳出多项重要事

6、件的根本原因，并于网上提出年度医院病人的安全目标以及预防错误发生的建议和做法报告警讯事件英国NPSA2001年，英国国家病人安全机构（NPSA）建立医疗不良事件报告系统由医务人员个人自愿不具名报告，2001-2002年收集事件28998例报告不良事件、无伤害事件（含隐患）日本JCQHC2001年，日本医疗保健质量委员会(JCQHC)建立医疗不良事件报告系统医务人员个人自愿不具名报告2004.10.1-12.31，由医院及医务人员共申报有效报告4万余件网上公布其中万余件案例的具体分析及改进意见,为医院的医疗质量持续改进

7、提供资讯服务我国台湾2003年，由医院评审机构建立病人安全报告系统医院及医务人员个人申报匿名、自愿、保密、不究责、共同学习为宗旨2005年上半年参与报告的81所医院报告了320件,下半年参与报告的医院达160所国内医疗不良事件报告强制性“重大医疗过失行为和医疗事故报告系统”不良事件报告系统的建立刚刚起步中国医院协会对北京地区部分三级甲等医院己开始收集医疗不良事件国内护理不良事件报告重大医疗过失行为和医疗事故国家强制性上报此外的不良事件以医院内部登记报告制度为主若事件没有造成一定后果，科室可能不会报告或者仅仅口头报告，

8、没有系统的跟进纪录，使其他人员不知道该如何应对、避免此类事件国内护理不良事件报告缺乏能够进行院际间交流的区域性/全国性的报告系统医院间不良事件的学习多由外界媒体报道获得，这种学习具有很大的局限性良性的报告系统文化不良事件是医院挖掘错误的最重要的资源报告事件的多寡不代表机构安全的程度报告制度的成功最重要的关键在于“信任”报告系统的学习框架报告系统