临床科室医疗质量管理记录册.doc

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1、玉溪市人民医院临床科室医疗质量管理记录册科室____眼科__________科主任____刘莎利__________年度___2013年___________科室管理记录册目录1、科室人员基本情况2、管理小组名单3、科室质量管理目标4、科室安全管理目标5、科研、教学、新业务管理目标6、1-12月份医疗质量自查评分记录、科室在夹与归档病历质量自查评价记录、医疗质量与安全总体评价及改进7、科研及新技术项目开展情况记录8、科室工作质量目标完成情况统计9、科室“三基”培训课程表10、科室“三基”培训季度总结11、科室季度医疗安全教育记

2、录12、论文（杂志及会议）登记13、备用栏科室人员基本情况姓名性别出生年月职称职务何年何月何校毕业学历备注（是否学会委员、重点专科）科室质量与安全管理小组名单科室质量小组管理职责：1、在科主任的领导下，负责建立科室质量管理小组活动计划2、负责制定科室质量与安全管理目标3、负责建立科室医疗质量和病案质量管理体系并组织落实4、负责制定不合格医疗结果的纠正措施和具体落实、改进姓名职责职务组长领导、组织、责任人、科室文件管理副组长医疗质量（一到二人担任）医疗安全、科研教学组员病历环节与终末质量控制（一人至少负责一项）医疗核心制度的落实

3、（如有更换，及时在姓名医疗安全管理、围手术期管理栏注明，并标明时间）合理用药、规范抗菌药物使用科研教学及新业务的组织、实施、记录临床路径、单病种付费、单病种质量管理科室质量管理目标项目及目标值参考值各类医疗文书正规书写合格率≥%，甲级病历率≥%，无丙级病历。95%，95%入出院诊断符合率≥%，治愈好转率≥%95%，90%择期手术前平均住院日≤天，平均住院日≤天3天，12天危重病人抢救成功率≥%，入院病人三日确诊率≥%，病床使用率%80%，95%93%处方、医嘱合格率≥%，麻醉处方合格率%95%，100%药品收入占业务收入比例≤

4、%，抗菌药物占药品收入比例≤%35%，30%临床主要诊断、病理诊断符合率≥％80%实行临床路径管理，完成医务科下达的工作任务科室安全管理目标项目及目标值参考值手术、麻醉、输血、特殊检查、特别治疗等患者告知率为%100%年内医疗事故数为，输血安全事故数为，医疗感染爆发事件为。000有死亡必须有死亡病例讨论三级医师查房率%，管床医师查房每天不少于次100%2次医患沟通率达%，病人或家属签字。100%传染病疫情上报率%，无迟报、漏报、瞒报。100%严格执行围手术期管理制度：术前标示，手术前、中、结束时安全核查等……每季度科室组织医疗

5、安全教育会，到会人员达100%十六项医疗核心制度知晓率达%100%六大本记录达标科研、教学、新业务管理目标项目及目标值参考值科内利用周二业务学习时间组织“三基三严”理论、操作学习，并进行考试，合格率（75分）%100%全年科室发表统计源期刊篇，在省级以上杂志发表论文全年不少于篇3-5，10打算今年开展的新业务：打算今年开展的新技术：打算今年申请的科研项目、课题：一月份医疗质量自查评分记录考核评分项目分值100要求考核检查方法扣分原因扣分医疗质量组织与管理8各专科有包含科主任、文件管理员、质控员、安全员、培训员组成的“质控小组”

6、；每月一次医疗质量自查（病历质量、医疗规章、医疗安全等）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。抽查2名质控小组人员，一名职责不清楚扣1分；一人未开展工作扣4分，无记录扣8分。科室自查评分与医务科检查评分相差10分以上扣2分。交接班管理5对危重病人、术后病人、病情变化及需要注意观察的病人应进行交班，交接班医生应签名查交接班记录本，缺一次记录扣2分，内容不清，书写不规范扣1分，医师签名字迹难认扣0.5分三级医师查房管理8管床医师每日查房2次（对病危者病情随时观察记录，病重者至少1天有一次记录，病情稳定后以及慢性病者至少3天

7、有1次病程记录），首次入院录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成大病历，主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成，主治医师查房记录每周至少2次，副主任以上医师查房每周有1次记录。要求谁签字谁负责抽查5份在院病历，访问在院病人5人，一处未完成扣2分，入院两天内无上级医师查房扣3分，上级医师无签字一处扣1分，未按时完成病历书写或记录一份扣5分，查房病程记录不确切或不规范一处扣2分。输血管理2输血同意书填写完整，有交叉配血单，输血适应征、输血时病人的情况、疗效观察在病程中记录抽5份输血病历，一处不合格扣1分，无交叉配

8、血单、病程中无记录扣2分，记录不详细扣1分急诊、平诊会诊管理非5手3急诊抢救在5分内到位，急诊手术在半小时内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在48小时内到位，点名会诊在48小时到位抽查当天会诊单，访问当天收治的急诊病人，现场模拟呼叫，查投诉表或投诉意见一次不到位扣3分，发