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1、腹膜透析感染并发症的处理PUMCH北京协和医院肾内科徐红腹膜透析原理腹膜炎与出口处感染的处理腹膜透析液的发展史20世纪20年代,PD已用于临床20世纪60年代,Baxter公司生产了第一个商用的瓶装腹膜透析液20世纪80年代,持续不卧床腹膜透析技术发展,Y型连接管的应用,腹膜炎发病率减少,腹膜透析患者增加,全球透析总人数的15-20%腹膜透析液的发展史溶质和水的转运弥散超滤腹膜透析的原理小分子物质尿素（80D）：2小时达到平衡肌酐（113D）：2小时达到平衡中分子物质菊粉（5000~5500D）：8小时仅能析出45%中分子物质持续清除，小分子物质一定时间后清除不再增加腹膜
2、透析的原理超滤不同浓度的透析液平均超滤液体量(留腹4小时)1.5%100-200毫升2.5%300-500毫升4.25%700-800毫升标准腹透液组成糖,g/dL1.5%,2.5%,4.25%钠，mEq/L132钾，mEq/L0氯，mEq/L95,96,102钙，mmol/L1.25,1.75镁，mEq/L0.5,1.5D,L-乳酸35,40袋容积0.25,0.5,0.75,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,5.0LModifiedfromGolperTA,diseaseofthekidney,6thed.Boston,little,brown,1997,pp27
3、71-2805标准Tenckhoff直管标准尾端卷曲管腹膜透析通路腹膜透析腹透方式根据其操作方式可分为手工和自动(机器)腹膜透析两种根据透析液存留情况可分为持续性和间歇性腹膜透析两种白天白天夜晚夜晚白天白天夜晚夜晚交换次数，n持续腹膜透析处方。A：持续不卧床腹膜透析(CAPD)；B：持续循环腹膜透析(CCPD)。指南15每周CAPD的剂量（证据）：对高转运或高平均的CAPD的病人，给予的腹透剂量应当是每周总Kt/Vurea至少2.0和每周总肌酐清除(CCr)至少60L/wk/1.73/m2；对低转运或低平均转运的病人，CCr至少50L/wk/1.73m22000腹膜透析原
4、理腹膜炎与出口处感染的处理CAPD腹膜炎定义1.症状与体征2.腹透液混浊>100wbc/ml;>50%N3.检出致病菌以上三条标准中符合两条诊断可成立复发性腹膜炎完成抗生素疗程后4周内，由同一种属的致病菌导致的腹膜炎再次发作腹腔感染途径换液过程连接短管腹透管肠道血源性CAPD腹膜炎感染途径途径致病菌%管腔内表皮葡萄球菌30-40不动杆菌属管周表皮葡萄球菌与金葡菌20-30假单胞菌酵母菌肠道Gram阴性菌25-30厌氧菌血源性链球菌;结核菌5-10上行性酵母菌;乳酸菌2-5腹透相关性腹膜炎初始评估经验性治疗抗生素残余尿量<100ml/day残余尿量>100ml/day头孢唑
5、啉或先锋6负荷1g/2L，维持250mg/2L负荷1g/2L，维持250mg/2L头孢他定1g/2L，每天一次1g/2L，每天一次庆大霉素负荷16mg/2L，维持8mg/2L无推荐丁胺卡那2mg/kg/2L，每天一次无推荐0hour24-48小时培养结果为革兰氏阳性菌肠球菌金黄色葡萄球菌其它革兰氏阳性菌(凝固酶阴性葡萄球菌)停用头孢菌素改用氨苄青霉素125mg/L每袋，停用头孢他定,继续使用头孢菌素加用利福平600mg/dp.o.停用头孢他定或氨基糖甙类药物继续使用头孢菌素如氨苄青霉素耐药，改用万古霉素或克林霉素，如为VRE，考虑两者合用如为MRSA，改用万古霉素1g/4
6、-7day如为MRSE且临床无改善，改用万古霉素疗程14days疗程21days疗程14days*同时出口处或隧道感染，考虑拔管*最终治疗方案的选择-通常根据药敏决定24-48小时培养结果为革兰氏阴性菌单一革兰氏阴性菌绿脓杆菌革兰氏阴性菌混合感染和/或厌氧菌根据药敏调整抗生素尿量<100ml氨基糖甙类继续使用头孢唑啉，加用:尿量<100ml使用氨基糖甙类药物尿量>100ml氨曲南负荷剂量2g/2L维持剂量500mg/2LIP泰能负荷剂量1g/2L维持剂量200mg/2LIP、复达欣1g/2L，每天一次继续使用头孢唑啉和头孢他定加用甲硝唑500mgq8hoursPO,IV或
7、直肠给药如临床症状无改善，考虑外科干预疗程14days疗程21days疗程21days24-48小时培养阴性继续经验性治疗如临床症状改善临床症状仍无改善再行细胞计数，革兰氏染色及培养继续使用头孢菌素+头孢他定如培养阳性，根据药敏调整治疗方案如果培养阴性，继续抗生素治疗，考虑是否为不常见致病菌和/或拔管疗程14days疗程14days疗程14days24-48小时培养结果为酵母菌或其它真菌氟胞嘧啶负荷剂量2gPO,维持剂量1gPO和 氟康唑每天200mgPO/IP如耐药考虑使用依曲康唑4-7days如临床改善疗程4-6周如临床无
