痰涂片阴性肺结核诊断进展

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1、痰涂片阴性肺结核诊断进展痰涂片阴性肺结核(PTB)的诊断一直困扰着广大医疗工作者，目前临床采用的诊断方法普遍存在敏感性和特异性不高、耗时太长、可操作性差、造价太高等问题。寻找一种特异、准确、快速、简捷的诊断方法是所有医疗工作者的目标和希望。1、痰涂片阴性PTB痰涂片阴性PTB是指患者可以具有PTB的临床表现和胸部X光片异常，但是经反复痰涂片镜检检查为阴性。痰涂片阴性PTB往往见于结核病变的早期或病变吸收好转过程中，病理上大多以渗出、增殖、纤维化甚至钙化为主的病灶，临床症状大多较轻，甚至没有症状。普通痰涂片法诊断结核阳性率较低，只有30％－50％。更为严重的是，HIV(+

2、)/AIDS患者也是结核的易感人群，AIDS流行区结核病例呈3倍增加，增加的几乎都是痰涂片阴性的病例。据统计，全球已有150万HIV(+)／MDS患者合并结核感染，以至于有人呼吁把HIV感染和严重的AIDS纳入到痰涂片阴性PTB的国际性诊断指标中来。2、痰涂片阴性PTB的诊断现况2.1细菌学诊断2.1.1痰常规培养8目前国际上普遍采用的经典痰培养法是改良罗氏培养法(L－J固体培养基)，标本采用谷氨酸钠等无机盐、甘油和新鲜鸡卵液混匀装入灭菌的标准培养管，经4℃保存1个月内可供培养使用。另外一种酸性罗氏培养基是将磷酸二氢钾从原来的2.4g增加至14g，其他成分和制备菌方法与

3、改良罗氏培养基相同。培养的灵敏性为10－100个细菌/ml痰液才能得到阳性结果。虽然部分提高了诊断阳性率，但培养时间较长，约4－8周，不能满足临床需要，也只能供参考和主要用以指导用药，判断治疗是否失败及疾病是否复发。另外，上述培养法的高级设备和专门技术要求也使其实用性大大受限，多在一些发达国家推荐使用。PTB传播最新研究发现，涂阳的PTB才是主要传染源，痰涂片阴性、培养阳性的病例传染性很小。但是痰涂片阴性活动性PTB患者也有传染性，而且占半数以上的痰涂片阴性患者中仍有不低于17％的人是传染源或很快成为新的传染源。2.1.2BactecMGIT－460和MGIT－960T

4、B检测系统结核杆菌生长培养管(mycobactergrow8incubatortube，MGIT)－460检测系统的原理是将标本接种于含有“C－棕榈酸的7H12B培养基，37℃培养，分支杆菌C－棕榈，产生CO2，用Bactec－460TB仪自动检测CO2含量，并换算成生长指数(GI)值，然后对GI值进行分析报告。MGIT－960的原理是，在含有Middebrook7H9液体培养管中，用硅树脂将荧光指示剂包埋在管底部，并将指示剂与培养基隔开，而此硅树脂只允许O,2通过，水不能通过。培养基中有分枝杆菌生长时，氧分子被消耗，培养基的氧化还原电势降低，指示剂则发荧光，在波长36

5、5nm的紫外光观察，有荧光出现者判为阳性结果。这两种是最新研究的方法，培养培养时间大大缩短，大约两周时间，敏感性也有较大提高。MGIT－960TB检测系统平均检出结核分枝杆菌生长的时间缩短到8－16天。两种方法相比较，前者底物有放射性物质，易污染环境，后者则无，两者培养时间和敏感性相当。痰涂片阴性病例的结核分枝杆菌检出时间要比涂阳病例适当延长。2.1.3血培养包括儿童在内的许多活动性结核并HIV感染病人可以培养出结核分枝杆菌。然而，血培养仅推荐在血行播散型结核并HIV(+)病例中作为一种辅助诊断工具使用。2.28影像学诊断影像学检查是PTB的主要诊断手段之一，是发现肺门

6、病灶、纵隔淋巴结结核、胸膜炎、心包炎等不可缺少的手段。但是，痰涂片阴性PTB胸片表现多不典型。痰涂片阴性病人比涂阳病人在胸片上有空洞的情况少，可能说明初治涂阴病人肺部病理改变范围小于初治涂阳病人。HIV感染的结核病人比无HIV感染的结核病人更可能有非典型胸片表现，在HIV、结核高流行区，75％的痰涂片阴性PTB病人胸片表现不典型。有研究显示，痰涂片阴性、胸片正常或轻微异常的疑似结核病人21％的用培养证实为PTB，47％的3个月后发展为典型的放射学表现，1/3的痰培养阴性病人随访期间也发展为典型的放射学表现。CT诊断的准确率明显高于胸片，这一点在国内有相关报道：CT正确诊

7、断率为63.8％，优于平片的29.8％(P<0.01)，尤其是增强CT对痰涂片阴性PTB诊断有重要价值。2.3免疫学诊断方法2.3.1结核菌素试验(OT试验)结核菌素试验是非纯化抗原，含有与卡介苗(BCG)及其他分支杆菌共有的多种抗原成分。旧结核菌素试验因为具有假阳性率高，极不易标准化等缺点，已经基本被淘汰。现在主要采用的结核菌素纯化蛋白衍生物(PPD)，也在多方面存在局限性。这种皮肤试验的重要缺陷是常常是在接种了BCG却未接触结核分枝杆菌的个体产生阳性结果。而这种假阳性的最合理的解释是，淋巴细胞通过血液和皮肤而不是肺组织对BCG产生了特