湖南省新农合重大疾病救治审批转诊表

《湖南省新农合重大疾病救治审批转诊表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、湖南省新农合重大疾病救治审批转诊表姓名性别出生年月照片联系电话家庭住址合作医疗证编号 救治病种初步诊断个人申请申请人签字：年月日新农合经办机构审批意见同意转定点医疗机构就诊（手术□、放疗□、化疗□），按湘卫合管发〔2015〕2号文件补偿。（公章）年   月   日医院转诊意见（公章）                                   年   月   日救治医院新农合管理科（办）收治意见（公章）                                   年   月   日县级民政部门审批意见（仅限小儿先心病、白血病） （公章）年   月   

2、日定点救治医院治疗及费用情况患者因患                       疾病，  于    年    月    日入住我院，采用           治疗方法，于    年   月    日治愈（缓解）出院。住院费用       元，该病种医疗费用定额标准为        元，新农合应补偿         元，个人自付       元，其他        元。（公章）                                   年   月   日注：1、此表一式4份，分别由新农合经办机构、转诊医院、定点救治医院和患者本人留存。2、申请人需提交以下补充

3、材料：身份证（户口本）及合作医疗证复印件。