延期手术治疗pilon骨折疗效分析

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1、延期手术治疗pilon骨折疗效分析pilon骨折是指涉及负重关节面的胫骨远端1／3骨折，又称胫骨穹隆部骨折，约占下肢骨折病人的1%，胫骨骨折病人的3%～10%，随着工业、建筑业、交通业的发展。高处坠落伤，交通伤不断增多，高能量所致的胫骨pilon骨折发生率显著增加。此种损伤暴力大、能量高且集中，常伴有严重的软组织损伤，造成骨折类型复杂，术后并发症多，治疗效果欠佳。我院自1999年10月～2007年1月，根据软组织损伤程度，延期手术治疗pilon骨折29例，取得良好效果。1资料与方法1.1一般资料本组29例，男23例，女6例，年龄21～54岁，平均36岁，

2、闭合性骨折25例，开放性骨折4例，左侧11例，右侧18例，其中22例合并腓骨骨折，高处坠落伤20例，交通伤6例，砸伤3例。自受伤至手术时间7～14天，平均10天。1.2分型根据Ruedi-Allgower骨折分型方法［1］，将所有骨折分为三型：Ⅰ型为无移位的裂隙骨折，共3例，Ⅱ型为有移位并造成关节面不平整的线形骨折，共16例，Ⅲ型为有移位并伴有干骺端或关节面粉碎性骨折，共10例，将骨折周围软组织损伤程度分为轻度和重度。轻度为未出现张力性水疱的闭合性骨折，共7例，重度为形成张力性水疱的闭合性骨折和开放性骨折，共22例，3例Ⅰ5型骨折为轻度软组织损伤，Ⅱ型骨

3、折中2例为开放型骨折，其中11例合并重度软组织损伤，Ⅲ型骨折中有5例为开放性骨折其中9例合并重度软组织损伤。1.3治疗方法闭合性骨折以石膏托固定或行跟骨牵引，开放性骨折者行急症清创缝合后，均行跟骨牵引术。患肢抬高，常规应用抗生素7～10天，并使用甘露醇、β-七叶皂甙钠药物消肿。依据软组织恢复情况，观察伤口愈合情况，局部水肿及张力性水疱是否消退，软组织情况能否耐受手术，确定手术时机。术前摄患肢踝关节正侧位片，进一步了解骨折移位情况，制定手术方案。腓骨骨折采用1/3管形板固定，胫骨骨折依据骨折类型选择内固定物，Ⅰ、Ⅱ型骨折选择螺钉和克氏针固定，Ⅲ骨折选择薄的

4、胫骨远端内侧或外侧解剖型钢板固定，术中注意微创原则，尽量减少骨折块表面软组织剥离，避免软组织损伤。1.4术后处理本组患者术后均行石膏托固定，3周行踝关节不负重功能锻炼，术后每4周摄踝关节正侧位片一次，依据X线片上骨折端有无骨痂形成作为骨折愈合标准，并开始负重功能锻炼。2结果5本组29例均获得随访，随访时间为2～6年，平均3.6年，骨折愈合时间8～28周，平均12周。参照Teeny等［2］踝关节功能评分系统，从疼痛、步态、踝关节活动度及软组织肿胀等方面进行功能评分，优15例、良10例、可3例、差1例。优良率86.2％，患者满意率96.5％。本组病例无一例发

5、生深部感染，也未出现内固定物折断、脱出等并发症。但4例发生软组织并发症，其中3例为切口皮肤浅表感染，1例为切口周围皮肤坏死，经过抗炎及局部换药处理后均治愈。3讨论pilon骨折是世界性医学治疗难题，在没有合适的内固定物可选择之前，医生不得不对该类骨折采用保守治疗的方法，但预后太差。5我们在治疗pilon骨折过程中发现，软组织损伤不仅是造成治疗困难的原因，而且是影响疗效的主要因素，本组7例，轻度软组织损伤患者的优良率100％，而重度软组织损伤的优良率只有68％，由于胫骨远端的软组织很薄，皮下组织致密，移动度小。即使是就诊及时的患者，入院时踝关节周围软组织肿

6、胀已经十分严重，传统的急症切开复位内固定术，是在肿胀的软组织上进行手术及软组织剥离，进一步加重了软组织损伤和水肿，加上内固定物的置入，致使切口闭合困难，如果在张力下勉强缝合切口，极易造成切口边缘皮肤坏死和切口感染，导致深部感染的发生，而深部感染是造成pilon骨折手术失败的主要原因。在行手术治疗前，对移位不明显的闭合性pilon骨折，用石膏托固定最简单，而对移位明显的闭合性骨折和开放性骨折，跟骨牵引不仅能起到临时固定作用，而且其特有的韧带整合作用能使一些复杂骨折达到近似解剖复位状态，维持肢体长度，防止肌肉挛缩。有利于创面的观察和处理。延期行切开复位内固定

7、，是针对有严重软组织损伤的pilon骨折而开创的新疗法，其特点就是注重骨折周围软组织的保护，避免在软组织急性损伤期进行手术，使本来已经创伤的软组织再次加重创伤，适当推迟手术时间，使软组织在手术前有一个恢复的机会。该方法既保留了切开复位内固定的疗效优势，又能有效的降低手术风险。本组29例pilon骨折，均由高能量暴力引起，其中22例伴有严重的软组织损伤，应用延期手术治疗，优良率86.2％，其结果优于其他方法。总之，在影响pilon骨折疗效的因素中，骨折类型的严重程度是影响预后的最直接因素，但是治疗方法、手术时机对患者的预后也起着关键性的作用。通过手术延期可

8、明显降低软组织并发症的发生率，降低围手术期并发症及晚期并发症（关节僵直和创伤性关