申请定点医疗机构资料

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1、申请定点医疗机构资料单位名称：申报日期：医疗机构申请定点资格需提交扫描资料清单1、定点医疗机构申请书；2、《邢台市城镇基本医疗保险市级统筹定点医疗机构申请表》；3、《医疗机构执业许可证》正、副本原件；4、法定代表人身份证；5、《诊疗科目核定表》；6、《大型医疗仪器设备清单》；7、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、次均门诊费用，住院人数、次均住院费用、人均住院费用、平均住院日、床位使用率）；8、社会保险登记证原件或申报上月社会保险缴费单原件；9、职工花名册、分管医疗保险负责人

2、及从事医疗保险工作专（兼）职人员名单；10、卫生技术人员技术职称资格证书和执业证书原件；11、财务人员技术职称及资格证原件；12、符合医疗机构评审标准的证明材料；13、卫生、物价、食品药品监督管理部门近1年监督检查合格的证明材料；14、医疗机构内部医疗保险各项管理制度；15、《收费许可证》原件注：扫描件直接附到表格中，可依次插入多个图片，图片可适当调整。1.定点医疗机构申请书2.《邢台市城镇基本医疗保险市级统筹定点医疗机构申请表》3.《医疗机构执业许可证》正、副本原件4.法定代表人身份证5.《诊疗科目

3、核定表》6.《大型医疗仪器设备清单》7.上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、次均门诊费用，住院人数、次均住院费用、人均住院费用、平均住院日、床位使用率）8.社会保险登记证原件或申报上月社会保险缴费单原件9.职工花名册、分管医疗保险负责人及从事医疗保险工作专（兼）职人员名单10.卫生技术人员技术职称资格证书和执业证书原件11.财务人员技术职称及资格证原件12.符合医疗机构评审标准的证明材料13.卫生、物价、食品药品监督管理部门近1年监督检查合格的证明材料14.医疗机构内部医疗保

4、险各项管理制度15.《收费许可证》原件