平和县医疗机构选址报告

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1、平和县医疗机构选址报告　　一、拟设置医疗机构名称_______________________，拟设置地址_______________________________________,设置申请人______________联系电话__________________；二、选址依据：平和县医疗机构设置规划；三、选址所在地区的环境和公共设施情况（如：选址所在地区的地理位置、环境布局，周围道路交通、行政事业办公场所、中小学校、工厂、经营单位等的存在情况）_____________________________________________________________

2、___________________________________________________________________________________________;四、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系（如：相互之间的距离、相互之间是否存在互相污染等影响）___________________________________________________________________________________________________________________________________________

3、__________________________________________________;五、业务用房采用（租凭、自建或其他）方式，占地面积约______㎡，建筑面积______㎡，其他情况（如：房屋的结构、布局、间数、朝向、采光和通风等）：______________________________________________________________。申请人：年月日平和县医疗机构设置可行性研究报告　　一、申请人姓名__________出生年月______________，身份证号码_______________联系电话_____________

4、专业履历________________________________________________________________________________________________________________________________________________；拟设置医疗机构名称_________________________________拟设置地址________________________________________所有制形式______________医疗机构类别______________，经营性质________

5、__服务对象__________床位，__________诊疗科目____________________________________________________________________________________________；二、所在地人口数__________经济发展状况__________________________________________________；三、所在地医疗机构分布情况：500-1000米半径范围内同类医疗机构分布情况_______________________________与其他医疗机构的距离________

6、______________________，服务半径和辐射范围_______________服务人口数_____，按规定配备医生数，还需医生数_____名；四、拟设置医疗机构人员配备：医生__________名，护士__________名，其他医技人员_______________________；五、业务用房采用（租凭或自建等）____方式，面积_____㎡，污水处理方案：__________________________，粪便处理方案：____________________________________，医疗废物处理方案：__________________

7、__________________________________________________________________六、拟设置医疗机构供电情况：供水情况：_________________________________________，消防设施情况__________________________________________________________________________________________七、拟设置医疗机构的仪器、设备配备情况______________________________