2013年同济大学创新移动课堂伙伴院校学生报名表

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1、2013年同济大学创新移动课堂伙伴院校学生报名表填表日期：年月日姓名姓名拼音*姓在前，名在后照片出生年月日*填写必须精确到日年月日性别国籍证件／号码护照号学校专业本科/硕士/博士年级学院平均绩点(GPA)邮箱现住地址联系电话（宅电）（手机）紧急情况联系人及其电话英语能力□托福___分□雅思___分□GMAT___分□CET6___分□其他____自我评价（可另附页）本人郑重承诺：以上所述情况均属实；若有任何虚假信息，愿承担相应责任。学生签字：年月日是否参加2013年4月至5月工作坊地点：上海同济大学□参加□不参加家长意见□同意□不同意家长签字：年月日所在学

2、校意见□同意□不同意负责人签字：年月日学校意见（此栏由同济大学外办、学生处、中芬中心联合工作组填写）□同意录取□不同意录取负责人签名：年月日（请将填写完整的报名材料扫描后发送至wuyuanqi@tongji.edu.cn。2013年3月4日1700截止）82013同济大学创新移动课堂海外学习承诺书出发前1、出发前，与导师、学院对出国交流学习计划作详细沟通，按照同济大学（或所在院校）相关规定做好出国和归国时间计划，办妥同济大学（或所在院校）因公出国审批手续。2、备好出国交流学习所需钱物，可以考虑使用信用卡、借记卡、支票等，但需要另外保存卡片号码；了解丢失信用

3、卡或支票等的挂失方法；检查信用卡或借记卡的有效期限。3、护照、签证、身份证应复印，并与证件原件分开保管，还要准备几张护照照片，以备不时之需。4、办理国际旅行及覆盖整个海外交流学习期间的保险，并了解保险赔偿制度。随身携带保险凭证，并请家人妥善保管保险复印件，以备不时之需。5、出国前应与家人或朋友约定好联络方式。建议随身携带家人或朋友的地址、电话号码，以备紧急情况下有关部门能够及时与他们取得联系。6、出境时，注意中国和目的地国出入境方面的相关规定，切勿携带违禁物品，切勿替不熟悉的人携带或照看行李。海外学习1、抵达目的地国后尽快联系家人并告知已安全抵达的信息，定

4、期保持与家人、朋友的联系。2、在海外期间严格遵守同济大学及所在院校的规定，按照活动安排的学习、交流时间，完成工作坊导师布置的任务；严格律己，友善待人。言谈举止中要注意维护国人形象。3、及时调整学习与生活的压力，积极与老师、学生和当地民众交流沟通，避免产生心理问题。如有问题，可及时联系活动组织方及随行老师。4、遇到问题时要及时向活动组织方及学校反映，寻求同济大学相关学院、部门的帮助。5、注意人身安全，熟记当地火、警、急救、使领馆等的应急电话。在海外遇到交通事故等意外伤害时，务必保持镇静，拨打急救电话或报警，必要时，与保险公司取得联系。6、尊重当地风俗习惯，遵

5、守当地法律规定，注意交通安全。留意当地报纸、电视等媒体信息，了解当地政治、经济、社会形势，尽快适应当地生活，融入当地社会。7、海外学习期间，任何言行都不应涉及政治敏感问题、科技涉密问题和知识产权保护等问题。注意不得访问违反知识产权的网站或下载违反知识产权的文件。8、外出参观游览时，提高警惕，少带现金，集体行动并相互照应。9、不要接触、参与反华组织活动（法轮功、疆独、藏独等）；回国不要携带反华、危害国家安全的物品、宣传材料等。10、严格按照签证或居留许可上允许的时间在当地停留。若需延长停留时间，务必事前取得同济大学的同意，办妥相关手续。11、赴海外期间，遵守

6、海外的法律、法规，不从事任何危害中国社会秩序、与本人赴海外学习交流身份不符的活动；学生要对因个人原因而引发的一切不良后果负完全责任。归国1、回国后的一周内到所在学院报到，两周内将因私/因公护照和通行证交至学校出境管理科查验。2、向同济大学中芬中心相关负责老师递交交流心得。本人申明，本人自愿申请参加同济大学创新移动课堂项目，申请过程中所填写的内容和提供的材料真实无误，并已认真阅读本文内容，承诺将上述内容告知家人。本人自愿承担因违反上述保证而造成的任何后果，并自愿接受法律或学校相应的处罚。本人签名：年月日家长签名：年月日8健康告知声明书▲是否尚在病假中或正患病

7、住院？是□否□▲是否因患病而不能全勤学习或需要减轻工作量？是□否□▲现在或过去有无患有恶性肿瘤、心脏病（心功能不全Ⅱ级以上）、心肌梗塞、白血病、高血压（Ⅱ级以上）、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病或者精神分裂、癫痫病、特定传染病、艾滋病、性病？是□否□▲是否有身体残障？是□否□▲上述健康告知若有回答“是”，请详述病情：▲若本人现在或过去患有以上未列出的慢性疾病或曾有过敏史，也请详述病情：若由于本人没有履行如实告知义务的，所有因此产生的不良后果将全部由本人承担。本人签名：填写日期：82013同

8、济创新移动课堂须知（2013年1月版）一、学生成绩评定标准1、同济