庐江医院临床特殊用药申请表

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1、庐江县医院临床特殊用药申请表申请科室　会诊□院内□院外□科内会诊讨论记录附后并签名　病人姓名　疾病诊断　医保类型□医保□新农合　药品名称　治疗方案　规格　单个疗程用量(数量）　中标价/采购价　申请人（本人或家属签字同意）　身份证号　联系电话申购理由科室主任：年月日药剂科意见药剂科审核人：年月日药委会意见(闭会期）药委会主（副）任：年月日分管院长意见分管院长：年月日备注廉政提醒和用药提醒在反面庐江县医院申请采购目录外药品廉政谈话提醒书为保证我院药品购销领域工作的廉洁性，预防各种违纪、违规等不良行为及不合理用药、超范围用药等，现就我院科室及个人申购目录外药品（含临采

2、与代购药品）对申购人廉政谈话提醒如下：1.遵守国家法律法规，依法开展诊疗活动，保证按规范化、程序化申购目录外药品，保证无违法违规违纪行为，自觉接受监督检查。2.所申购目录外药品，保证不接受任何形式的宴请、学术讲座、会议、外出学习和参观、回扣、提成等好处，以及各种礼金、礼品、有价证券和贵重物品或其他不正当利益。3.保证所申购目录外药品符合患者病情治疗需要，符合用药原则、适应症、指南、循证医学证据，不超范围用药等。4.根据知情同意的原则，申请人所申购使用的药品，应向患者说明用药理由、用药方法、注意事项和不良反应等，在征得患者同意签字确认后，方可申请。5其他需要提醒的

3、内容：__________________________________。如有违法上述行为，本人接受执法、纪检监察部门督查并承担由此造成的影响和后果。谈话人：___________被谈话人：___________20年月日庐江县医院代购药品申请表（附处方和病历）病人姓名　疾病诊断　医保类型□医保□新农合　药品名称　治疗方案　规格　单个疗程用量(数量）　中标价/采购价　申请人（本人或家属签字同意）　身份证号　联系电话申购理由申请医师（专科副高及其以上)：科室主任：年月日药剂科意见药剂科审核人：年月日药委会意见(闭会期）药委会主（副）任：年月日分管院长意见分管院长

4、：年月日备注廉政提醒和用药提醒在反面庐江县医院申请采购目录外药品廉政谈话提醒书为保证我院药品购销领域工作的廉洁性，预防各种违纪、违规等不良行为及不合理用药、超范围用药等，现就我院科室及个人申购目录外药品（含临采与代购药品）对申购人廉政谈话提醒如下：1.遵守国家法律法规，依法开展诊疗活动，保证按规范化、程序化申购目录外药品，保证无违法违规违纪行为，自觉接受监督检查。2.所申购目录外药品，保证不接受任何形式的宴请、学术讲座、会议、外出学习和参观、回扣、提成等好处，以及各种礼金、礼品、有价证券和贵重物品或其他不正当利益。3.保证所申购目录外药品符合患者病情治疗需要，符

5、合用药原则、适应症、指南、循证医学证据，不超范围用药等。4.根据知情同意的原则，申请人所申购使用的药品，应向患者说明用药理由、用药方法、注意事项和不良反应等，在征得患者同意签字确认后，方可申请。5其他需要提醒的内容：__________________________________。如有违法上述行为，本人接受执法、纪检监察部门督查并承担由此造成的影响和后果。谈话人：___________被谈话人：___________20年月日庐江县医院科室特需药品临采申请表申请科室　科室讨论附后并签字　药品名称　规格　单位　临采数量　中标价/采购价　采购金额　生产厂家　基本

6、药物520□1118□否□新农合是□否□医保是□否□申请理由科室主任（签字）：年月日药剂科意见药剂科审核人：年月日药委会意见(闭会期）（副）主任委员：年月日分管院长分管院长（签字）：年月日备注廉政提醒和用药提醒在反面庐江县医院申请采购目录外药品廉政谈话提醒书为保证我院药品购销领域工作的廉洁性，预防各种违纪、违规等不良行为及不合理用药、超范围用药等，现就我院科室及个人申购目录外药品（含临采与代购药品）对申购人廉政谈话提醒如下：1.遵守国家法律法规，依法开展诊疗活动，保证按规范化、程序化申购目录外药品，保证无违法违规违纪行为，自觉接受监督检查。2.所申购目录外药品，

7、保证不接受任何形式的宴请、学术讲座、会议、外出学习和参观、回扣、提成等好处，以及各种礼金、礼品、有价证券和贵重物品或其他不正当利益。3.保证所申购目录外药品符合患者病情治疗需要，符合用药原则、适应症、指南、循证医学证据，不超范围用药等。4.根据知情同意的原则，申请人所申购使用的药品，应向患者说明用药理由、用药方法、注意事项和不良反应等，在征得患者同意签字确认后，方可申请。5其他需要提醒的内容：__________________________________。如有违法上述行为，本人接受执法、纪检监察部门督查并承担由此造成的影响和后果。谈话人：_________

8、__被谈话人：_____