2012版美国动脉瘤性蛛网膜下腔出血治疗指南解读.pdf

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1、万方数据主堡翌经处型盘查垫!!至!爿筮!!鲞笠!塑垦生!』盟!!翌型垡：!!P!!坐!竺!!!!：∑!!：垫：盟!：!．指南解读．2012版美国动脉瘤性蛛网膜下腔出血治疗指南解读倪伟宋剑平顾宇翔毛颖2012年5月由美国卒中协会(AmericanStrokeAssociation，ASA)发布新一版动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmalsubarachnoidhemorrhage，aSAH)治疗指南。1o。这是继1994年及2009年之后对该指南的又一次修订。自发性蛛网膜下腔出血的主要原因是脑动脉瘤破

2、裂，约占SAH的75％～80％L2]。近年来，随着急救医学进展，越来越多aSAH患者在出血后得以存活。既往两版指南经过多年实践已被广大脑血管病医生接受并采纳。但世界各地针对aSAH的诊治又进行了多项临床试验，为制定新的指导性意见提供更为充分的论据。因此在上一版指南发布后3年即进行再次修订。新版指南在针对aSAH的危险因素防控、诊断、药物及手术干预、术中麻醉管理、术后监护及远期随访方面新增加总共31条指导意见。9条是针对既往推荐的修订，另有22条推荐则是归纳近几年最新研究成果后总结而成。这些新的推荐或指导，

3、为aSAH白勺1临床诊疗提供了新的思路。本文对最新2012版aSAH治疗指南进行解读，解释新指南与以往指南的异同点，以期为患者提供更好诊治。aSAH危险因素防控：2009年的指南中提出：高血压与aSAH的关系尚不明确，但仍然建议对高血压患者进行降压治疗以预防缺血性脑卒中、脑出血及心脏、肾脏等器官的损害。并作为I类A级证据发布，这一建议在新版指南中得到保留，并同时提出，针对高血压进行治疗可以减少aSAH发生风险。由于Larsson等b1针对芬兰吸烟者进行的一项大规模流行病学调查显示吸烟与aSAH发生具有相关

4、性，戒烟及禁酒可降低aSAH风险这一论点在本次指南中同样被重申并且由以往的Ⅱ类B级证据提升为I类B级。DOI：10．3760／cma．1．1ssn．1001-2346．2012．09．001基金项目：十二五国家科技支撑计划(2011BAl08800)；上海市市级医院新兴前沿技术联合攻关项目(SHDCl2010118)作者单位：200040复旦大学附属华山医院神经外科，上海市神经外科临床医学中心’通信作者：毛颖，Email：yingma0168@hotmail．con另外，针对高危人群(如有aSAH家族史或

5、aSAH病史)进行无创影像学筛查用以检测新发或复发动脉瘤同样作为Ⅱb类B级证据被推荐，这一论点与2009版指南相符，但其价值与风险仍有待进一步研究确定。在aSAH的危险因素防控方面本次指南提出了3条新的推荐，其中最为重要的一条是提出在评估动脉瘤破裂风险过程中，除了考虑动脉瘤大小、位置、患者年龄及健康状况外，需要考虑动脉瘤在形态学及血流动力学方面的特征。这一新观点得益于近些年计算机流体力学及工程学发展。国内及国际上有多个中心正致力于这方面研究。现有研究成果显示瓶颈型动脉瘤及动脉瘤直径与载瘤动脉的比值和动脉瘤

6、破裂风险有一定相关性14J。但目前血流动力学研究尚无法直接应用于对单个动脉瘤出血风险的评估。由上海华山医院神经外科领衔承担的“国家十二五科技支撑项目——脑动脉瘤微创治疗时机和方案优化研究”已将动脉瘤的血流动力学作为研究重点之一。将采用动脉瘤破裂风险预测软件，通过对约300例未破裂动脉瘤患者的长期随访，评价其有效性，并提升其准确率。同时建立基于实体病例的颅内动脉瘤三维数值模拟计算流体动力学模型(CFD)，研究不同形态的动脉瘤内流畅基本特征，并比较“动脉瘤发生前后”及破裂与未破裂动脉瘤各自对应的载瘤动脉内流体

7、力学状态变化，探讨血流动力学因素在其中的作用机制。5J。而且将利用先进的自动成像和图像处理技术(Databased—GuidedAutomaticSegmentation，DGAS)，首先测量动脉瘤壁厚，并进行瘤壁力学性质如强度、杨氏模量等的分析。最后将所得到的数据引入流体力学的计算中，模拟动脉瘤形成、成长和破裂的FSI(Fluid—solidInterface)过程。通过多个途径的结合，对动脉瘤的破裂因素做出综合研究。动脉瘤术后即时影像学随访也被作为I类B级证据被着重推荐。CARAT研究(Cerebra

8、lAneurysmReruptureAfterTreatment)的结果显示，动脉瘤再破裂与其术中残留有显著相关性，再破裂平均发生时间为术后3d，而1年后的再破裂则鲜有报道。而与之形成鲜明对比的是，治疗彻底的动脉瘤患者5年再出血万方数据空堡抽丝处型苤查!!!!至!旦笠垫鲞筮!翅g!也』盟!!塑!!鹜：!!P!!里!堕!!!!：y!!：!!：盟!：!率极低L6J。由此可见，早期进行动脉瘤影像学随访对于减少再出血风险具有重要意义。