基础免疫接种情况调查表 表号：卫统39 表-2.doc

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1、基础免疫接种情况调查表表号：卫统39表－2年月制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：省(自治区、直辖市)地区(市、州、盟)县(区、市、旗)乡（镇、街道）有效期至：填报单位(签章)：单位名称县（区）行政区划代码接种报告情况去年人口总数去年出生人数本月（次）基础免疫应种人数本月（次）基础免疫实种人数BCGOPVDPTMVHepBBCGOPVDPTMVHepB123123123123123123小计其中及时接种合计其他资料：本月（次）应报单位数　　　　　　　　，　本月（次）实报单位数　　　　　　，报告率　　　　　　　　　％。单位负责人填表人报出日

2、期年月日加强免疫接种情况调查表表号：卫统39表－3年月制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：省(自治区、直辖市)地区(市、州、盟)县(区、市、旗)　　　　　乡（镇、街道）　　　　　　有效期至：填报单位（签章）：单位名称县（区）行政区划代码接种报告情况本月（次）加强免疫应种人数本月（次）加强免疫实种人数OPV1OPV2DPTMVDTOPV1OPV2DPTMVDT合计单位负责人填表人报出日期年月日常规免疫接种情况调查表表号：卫统39表-1年月制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：有效期至：省(自治区、直辖市)地区(市、州、盟)县(区、市

3、、旗)乡(镇、街道)村(居委会)填报单位（签章）：疫苗及剂次本月（次）基础免疫本月（次）加强免疫应种人数实种人数应种人数实种人数BCG——OPV123——1DPT23MVDT——HepB1小计——其中及时接种23其它疫苗其他资料：去年人口总数，去年出生人数，出生率（‰）。单位负责人填表人报出日期年月日《常规免疫接种情况调查表》说明一、调查目的：通过收集各接种点资料，加强对常规免疫实施情况的监测，为常规免疫策略和免疫针对疾病的控制实施的制订提供依据。二、统计范围：全国各省、自治区、直辖市。三、填报单位和日期：各基层接种点在完成当月（次）常规接种后，在

4、5天内将《常规免疫完成情况记录表》汇总于卫统表-1并上报乡级单位。各乡级卫生院在接到各接种点接种情况报表后汇总，每逢单月10前上报县级疾病控制中心；县级疾病控制中心汇总后每逢单月20日前报地级疾病控制中心；地级疾病控制中心以县为单位会总后每逢单月30日前上报省级疾病控制中心，省级疾病控制中心完成计算机录入，每逢双月5日前联网传送中国疾病预防控制中心。四、指标解释：（一）表－11.基础免疫仅包括≤12月龄的儿童，加强免疫则按规定的免疫程序统计；2.本月应种人数包括：按免疫程序要求当月应接种的所有儿童；3.去年人口总数、去年出生人数及出生率（‰）：仅在

5、每年第1次报表时填写。4.HepB及时接种：出生后24小时内完成的接种。5.各省根据情况填写“其它疫苗”内容。6.《常规免疫完成情况记录表》作为《常规免疫接种情况调查表》的附表。（二）表－2，表－31.本表供乡级及乡以上单位填报；2.县（区）行政区划代码、去年人口总数、去年出生人口数仅在每年第1次报表填写；3.接种报告情况：接种并报告用1表示；接种未报告用2表示；未开展接种用3表示；4.HepB及时接种：出生后24小时内完成的接种。五、常规免疫完成情况记录表格式（附后）：常规免疫完成情况记录表年月填报单位：省(自治区、直辖市)地区(市、州、盟)县(

6、区、市、旗)乡(镇、街道)村(居委会)编号家长姓名儿童姓名出生日期BCGOPVDPTMVHepBDT其它疫苗基础免疫加强基础免疫加强初种复种基础免疫12312123123备注：①本表仅用于各级接种点登记常规免疫应种儿童，并记录常规免疫的完成情况；②“编号”指预防接种证或卡编号；无卡无证者以“X”表示；③乡级卫生院防保医生在方框内划“/”表示该接种对象应接种相应疫苗或相应针次;乡村医生在接种完某儿童后，应以此填写月/日；如6月3日接种，则填写“6/3”；④MV复种：儿童接受的第二针MV接种，各省根据实际情况填写在加强免疫的表格中；⑤此表为表－3的附表

7、。单位负责人填表人报出日期年月日5