【8A文】鼻窦临床解剖和内镜手术及并发症的处理.ppt

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1、鼻窦临床解剖和内镜手术及并发症的处理张雷浙江大学医学院附属邵逸夫医院耳鼻咽喉－头颈外科鼻腔鼻窦解剖概况鼻腔鼻窦解剖概况鼻腔——四棱柱体狭小的顶壁两个垂直壁前鼻孔后鼻孔鼻窦—头颅骨的含气空腔上颌窦筛窦额窦蝶窦梨状孔鼻中隔下鼻甲(下鼻道）中鼻甲(中鼻道）上鼻甲(上鼻道）总道鼻丘鼻域前鼻孔及其比邻结构鼻背软骨-上颌骨额突-鼻骨梨状孔上颌骨前鼻脊梨状孔侧面后鼻孔及其比邻结构骨性边界：上为蝶骨体和梨骨翼，下为融合与正中缝形成后鼻脊的腭骨水平板，蝶骨翼突内板与两侧的腭骨垂直板相接形成完整的鼻咽边界。鼻腔外侧壁四边形，由部分上颌骨、筛骨、

2、泪骨、鼻骨、腭骨和蝶骨构成外侧壁的所有结构比例和谐鼻腔外侧壁下鼻甲头部较大，体部巨大鼻泪管位于前中1/3下中鼻甲钩突半月裂筛漏斗筛泡窦道复合体以筛漏斗为中心的邻近区域结构包括：中鼻甲、钩突半月裂、前筛上颌窦自然口鼻囟门窦道复合体窦道复合体窦道复合体筛漏斗额窦筛泡后组筛窦中鼻甲基板蝶窦窦口鼻道复合体中鼻甲鼻内窥镜手术中重要的解剖标志中鼻甲中鼻甲---筛骨结构前翼--下降位，筛窦内侧，附着于筛顶与筛板连接处后翼--水平位，向外分隔前后筛房，连接纸样板--中鼻甲基板中鼻甲垂直部：悬垂于鼻腔中部，由前向后逐渐下降，尾端位于蝶窦前壁下

3、部之前中鼻甲中鼻甲尾端位于蝶窦前壁下部之前中鼻甲中鼻甲解剖变异：泡状中鼻甲中鼻甲泡状中鼻甲感染及引起上颌窦口阻塞中鼻甲解剖变异：泡状中鼻甲中鼻甲中鼻甲解剖变:中鼻甲反向弯曲中鼻甲中鼻甲反向弯曲高台型筛板中鼻甲中鼻甲解剖变异与鼻窦炎：中鼻甲过度气化、反向弯曲中鼻道狭窄、窦口鼻道复合体阻塞鼻窦炎发生中鼻甲中鼻甲与手术手术内侧界限标志筛板和筛顶连接处薄而脆，切除中鼻甲前半部切忌粗暴切除中鼻甲后半部可显露蝶窦前壁开口，其切缘相当于眶底水平矫正或切除反向弯曲或过度气化的中鼻甲中鼻甲上缘--半月裂尾端--参与构成鼻囟门和自然口构

4、成中鼻道外侧壁的最前部钩突钩突钩突解剖变异：钩突内偏、肥大导致中鼻道狭窄，引流障碍钩突的解剖变异：钩突外偏钩突外偏引起筛漏斗狭窄，上颌窦引流不畅钩突钩突与手术切除钩突是内窥镜鼻窦手术常规进路易损伤泪道和纸板上断切除不彻底影响额隐窝引流下端切除不彻底影响观察、处理上颌窦影响上颌窦引流易发生术后粘连鼻腔外侧壁模式图额窦开口中鼻甲附着部筛窦开口钩突半月裂下鼻甲附着部上颌窦自然口前囟门后囟门鼻腔外侧壁鼻腔外侧壁筛漏斗鼻腔外侧壁鼻囟门的解剖位置翻开钩突下段后，显示鼻囟门和上颌窦自然口上颌窦自然口扩大术切除钩突，沿下鼻甲由前向后寻找切

5、除后囟门和前囟门切除钩突越彻底，上颌窦自然口暴露越好，扩大术越方便切除后囟门较安全，切除前囟门应注意不要损伤泪骨鼻前颅底解剖（筛窦）筛窦的眶面观鼻前颅底解剖（筛窦）筛窦的鼻腔面观筛顶与筛板的联接方式高台型眶上颌筛房眶上颌筛房筛顶与筛板的连接方式倾斜式连接高台式连接筛顶与筛板的连接方式脑脊液漏筛凹筛顶与筛板的连接方式筛顶与筛板的连接顶面观（高台式）筛顶与筛板连接的研究（100具颅骨）连接方式：双侧高台式：56具一侧高台式：33具出现率：56-89%筛顶与筛板的高度差：最大值：5.20mm平均：3.65mm最小值：1.3

6、5mm高台式连接与手术筛凹内侧壁薄而脆，易损伤脑脊液漏鼻前颅底解剖（额窦）额窦的底壁、前壁和后壁使额窦呈三角形，并向侧壁、后壁、眶上壁、筛窦和蝶窦方向突出鼻前颅底解剖（额窦）鼻前颅底解剖（额窦）额隐窝界限内界：中鼻甲外界：纸样板上界：筛顶前界：额突和额窦后壁后界：筛泡基板鼻前颅底解剖（额窦）额隐窝的解剖关系纸样板筛前动脉前颅底筛泡顶额窦额隐窝中鼻甲额隐窝解剖变异额隐窝过度气化阻塞额窦引流额窦炎额隐窝与手术不要把额隐窝误认为额窦额隐窝不清除干净，额窦炎不会改善手术中清理额隐窝良好手术后额隐窝开放引流蝶筛区域解剖最后筛房与视神经

7、视神经结节：视神经在最后筛房外侧壁上形成的隆起外侧壁上存在视神经结节的最后筛房Onodi气房Onodi气房位于蝶上筛房外侧壁的视神经管隆起Onodi气房的出现率：48%Onodi气房是指后组筛房向后延伸，包绕视神经管和视神经，突入蝶窦，并向上达蝶鞍的前壁，前床突与蝶窦间以筛板相隔Onodi气房存在时增加了鼻内窥镜手术时对视神经损伤的机会蝶窦解剖蝶窦内管型视神经管A.视神经管B.颈内动脉AB蝶窦与视神经管视神经管突出---57%不明显---22%一般---30%明显---5%二者间存在裂孔--1%蝶窦与颈内动脉蝶窦与颈内动脉颈

8、内动脉压迹在蝶窦内的解剖和影象位置（1）蝶窦与颈内动脉颈内动脉压迹在蝶窦内的解剖和影象位置（2）蝶窦与颈内动脉多数颈内动脉在蝶窦内形成一条自后向前凸向窦内的隆起隆起骨壁很薄（1mm左右）隆起骨壁可有自然缺损（8-4%）蝶窦内颈内动脉隆起的特点出现率：55-77%多数为压迹型：高度：0.20