!点评-王培香-胆总管结石-药历

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1、教学药历首页建立日期:2013年8月21日建立人:王培香姓名性别女出生日期年月日住院号住院时间2013年8月21日出院时间2013年9月4日籍贯民族满族工作单位家庭电话手机号联系地址沈阳市东陵区邮编身高(cm)体重(kg)体重指数(或体表面积)建议尽量将可搜集到的资料填写完整不良嗜好(烟、酒、药物依赖)无吸烟史,无饮酒史主诉和现病史:主诉:上腹痛伴发热4天。现病史:患者于2013-08-17凌晨无明显诱因出现上腹部持续性胀痛,伴后背痛,恶心、呕吐,呕吐物为不含血的胃内容物,发热、无寒战,体温高达38

2、.0℃,口服中药治疗疼痛可略减轻,但仍反复,未诊治;近来上述症状加重,于诊所静滴抗生素及胃药建议嘱患者提供就诊的病例、药单等,如患者未能提供详细治疗药物,后面写“具体不详”后不见好转。2013-08-21就诊于“盛京医院”行上腹部CT示:胆囊结石并急性胆囊炎;胆囊窝周围限局性腹膜炎;胆总管结石;结肠肝曲肠壁水肿增厚,目前考虑胆囊炎症所致可能大,需注意随诊建议删去;脂肪肝;肝内多发囊肿可能大;食管裂孔疝;右肾囊肿;盆腔积液。化验血细胞分析示:白细胞21.5×109/L↑,中性粒细胞百分比90.6%↑,

3、血红蛋白134g/L,血小板210×109/L;生化示:白蛋白45.3g/L,谷丙转氨酶14U/L,谷草转氨酶15U/L,总胆红素27.9umol/L,直接胆红素17umol/L,淀粉酶13U/L,脂肪酶15.5U/L;静滴抗生素及胃药后无好转同批注2,现为进一步诊治收住内窥镜科。患者目前精神差,乏力,食欲差,睡眠差,体重无明显变化,尿色黄,尿量正常,3天未排大便。既往病史:“高血压”病史3年,血压最高达190/110mmHg,口服降压药,血压控制好。“食管裂孔疝”病史10年,有反酸。否认“糖尿病”

4、、“冠心病”等疾病史。8既往用药史:口服降压药,但不详。家族史:父母已故,死因不详。无高血压等家族遗传倾向疾病。可写做:无与患者疾病类似病史。个人史及婚育史:较全面:包括了婚史、配偶健康状况、月经史、生育史,建议月经史格式规范。月经史:4~6天/20~30天/15岁/50岁绝经,经量正常,颜色正常,无痛经,经期规律。婚育史:结婚55年,配偶健康状况良好。1子2女均体键。药物不良反应及处置史:否认药物、食物过敏史。入院诊断及诊断依据:初步诊断:1.胆总管结石2.胆囊结石3.急性胆囊炎4.限局性腹膜炎诊

5、断依据建议可以分成两部分:1.患者症状、体征;2.查体、辅助检查、检验指标等的支持。:1.上腹痛伴发热4天;2.“盛京医院”行上腹部CT示:胆囊结石并急性胆囊炎;胆囊窝周围限局性腹膜炎;胆总管结石。结肠肝曲肠壁水肿增厚,目前考虑胆囊炎症所致可能大,需注意随诊;脂肪肝;肝内多发囊肿可能大。食管裂孔疝。右肾囊肿。盆腔积液。化验血细胞分析示:白细胞21.5×109/L,中性粒细胞百分比90.6%,血红蛋白134g/L,血小板210×109/L。出院诊断:1.胆总管结石2.胆囊结石3.急性胆囊炎4.限局性腹

6、膜炎5.十二指肠乳头良性狭窄8住院期间主要治疗药物:治疗目的药物用法及用药日期药名、剂量、频次、给药方式、起止时间补液转化糖电解质注射液500ml静脉续滴1/日21/8-30/8营养支持10%葡萄糖注射液500ml复方氨基酸注射液250ml丙氨酰谷氨酰胺注射液10g维生素C注射液2.5g氯化钾注射液20ml静脉续滴22/8-25/8抗感染0.9%氯化钠注射液非常好,记录了溶媒100ml+美罗培南粉针1g静脉输液1/8h21/8-28/80.9%氯化钠注射液100ml+头孢哌酮钠舒巴坦钠粉针3g静脉续

7、滴1/12h迟发型过敏盐酸莫西沙星氯化钠注射液静脉续滴1/日29/8-2/9抑酸0.9%氯化钠注射液100ml+泮托拉唑钠粉针80mg静脉续滴1/日抑酶5%葡萄糖注射液250ml+注射用生长抑素3mg静脉续滴1/12h21/8-25/8抗炎0.9%氯化钠注射液100ml+血必净注射液50ml静脉续滴21/8-26/8止血蛇毒血凝酶注射液1U蛇毒血凝酶注射液1U静脉注射肌肉注射8.22药物治疗日志病例特点描述:强调概括性描述:1老年女性、急性起病2.患者于2013-08-17凌晨无明显诱因出现上腹部持

8、续性胀痛,伴后背痛,恶心、呕吐,体温高达38.0℃,经口服中药以及外院静滴抗生素及胃药后无好转。3.既往史:“高血压”病史3年,自服降压药,自述血压控制好。“食管裂孔疝”病史10年,有反酸。否认“糖尿病”、“冠心病”等疾病史。无药物过敏史。4.辅助检查:阳性、异常为主。患者因“上腹痛伴发热4天”为主诉入院。患者于2013-08-17凌晨无明显诱因出现上腹部持续性胀痛,伴后背痛,恶心、呕吐,呕吐物为不含血的胃内容物,发热、无寒战,体温高达38.0℃,口服中药治疗疼痛可略

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