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1、ZHEJIANGPROVINCIALPEOPLE'SHOSPITALwww.hosprtalstar.com护士分级查房记录单LI期2016年08月03日杳房者一级：洪鲜二级：洪鲜三级：徐青丽科空5-3东、2东（消化皮肤科）参加者徐青丽、章聪婕、孙璐益、臧文雯、戚晓婷、叶彩娜、章佳、徐婷婷、许黛今本次查房的目的：掌握消化道出血、房颤患者的护理要点。一般资料：9床孙玲娣女90岁住院号：12620395医疗诊断：消化道出血、房颤简要病史：（主要症状、体征、辅助检查界常项目及结果，病情的主要演变过程、治疗及护理）：主诉：黑便1犬。患者一天前晚上无明显诱因下出现解黑便两次，量较多，不成形，具体不
2、详，无头晕，无腹痛、恶心呕吐、无发热寒战，遂至我院急诊就诊，杳血常规：血红蛋白：77g/L；急诊生化示：钾8.llmniol/L,钠140.linmol/L,氯107.8minol/L,尿素51.83mmol/L,肌224.5umol/L；急诊心肌损伤标志物：心肌肌钙蛋白I0.374ug/L；凝血功能：凝血晦原吋间＞60秒，部分凝血酶原时间＞90秒；血气分析：酸碱度7.353,血氧分压183mmhg,二氧化碳分压28.8mmhg,碳酸氢根15.6mmol/L»实际碱剩余-8.6ininol/Lo急诊予以抑酸护胃、维生素K1静脉滴注、输血浆、输红细胞、排钾护肾及补液对症处理后为求进一步诊治
3、于2016年7月31日上午拟“消化道出血”收治我科。患者既往有高血压病史10余年，服用氯沙坦、比索洛尔降压；冇脑梗、房颤病史6年余，长期服用地高辛、华法林，近期未监测凝血功能;有饮酒习惯，每日白酒50ml,已饮40余年。入院时查体HR58次/分,R19次/分,BP104/67mmHg,体温36.7°Co神志清，精神软，皮肤巩膜无黄染，四肢散在淤青，左锁骨上及其他浅表淋巴结未及肿大，未及肝掌蜘蛛痣，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心律不齐，腹平软，腹壁未见静脉曲张，腹部未扪及包块，上腹部无压痛及反跳痛，Murphy's（-）,肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。入院后
4、予心电监护密切观察病情变化，吸氧3L/min,禁食，卧床休息，潘妥洛克抑酸护胃、维生素K1肌注改善凝血功能、补液对症治疗。7月31日复查血红蛋白:95g/L；急诊生化示:钾5.29mmol/L,钠145mmol/L,氯114.7mmol/L,尿素42.04mmol/L,肌Sf167.9Pmol/L；急诊心肌损伤标志物：心肌肌钙蛋白I0.065ug/L；凝血功能：凝血酶原时间18.3秒，部分凝血酶原时间22.4秒。8刀1FI复查血红蛋白:95g/L,红细胞计数3.14X10J2/L；急诊心肌损伤标志物：心肌肌钙蛋AI0.062ug/L,B型钠尿肽749.7Pg/ml；床边心电图提示：慢室率
5、心房颤动，ST改变；肺部CT提示：双肺1、可质纤维化，双侧胸腔少量积液；心脏超声提示：主动脉硬化，左室舒张功能减退，中度肺动脉高压，主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻中度返流；遵医嘱于改流质饮食，增加速尿20mg口服qd。8刀2LI复查凝血功能：凝血酶原时间11.4秒，部分凝血酶原时间21.1秒；地高辛浓度1.0ug/L；牛化：白蛋口26.9g/L,钾4.28mmol/L,尿素16.27mmol/L,肌酎106.6umol/L；急诊心肌损伤标志物：心肌肌钙蛋白I0.027ug/L,B型钠尿肽487.4Pg/ml；＞常规：血红蛋白：98g/L,红细胞计数3.22X10^12/1；目前患者神志清，病
6、情稳定，进食无渣半流质饮食后无腹痛、无呕血黑便，床上活动后偶有胸闷不适，能自行缓解，心电监护提示房颤心律HR45-60次/分，血压、尿量止常，大小便自控，四肢肌力V级，皮肤完整，压疮评分15分，跌倒危险因子评分8分，营养筛查评分5分，ADL评分45分。（8月3日）主要护理问题及护理捲施：护理问题：P1：潜在并发症：出血P2：潜在并发症：电解质紊乱（高钾血症）P3：潜在并发症：心功能不全、栓塞、急性肾功能损伤P4：营养失调：低于机体需要量P5：活动无耐力P6：有皮肤完整性受损的危险ZHEJIANGPROVINCIALpeople'shospitalwww.hospttalstaramP7：
7、知识缺乏护理措•施：1、休息：嘱卧床休息，床上人小便，协助患者取舒适体位。床栏保护，家人陪护，协助完成LI常生活。指导病人在稳定期进行可以耐受的床上及床边活动，但以不岀现胸闷心慌为宜。2、饮食指导：遵医嘱禁食，并告知禁食的重要性。出血停止后遵医嘱改流质、逐渐过渡到无渣半流质,饮食要求温凉、清淡，避免髙钾、高盐的食物。3、药物护理：及时准确执行医嘱，遵医嘱予抑酸、补液等治疗，生命体征稳定的情况下适当控制输液速度以免加重心功能负担。观察
