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1、V2014-9-239:40孕妇：张三，女，28岁，待业，因停经40打周，入院要求手术终止妊娠，在家属陪同下步入我科。查生命体征，T：37°CP：79次/分R：20次/分BP：124y69mmHg体重：76kg胎心：146次/分.查体：宫高：36cm腹围:107cm,估计胎儿体重：3800go头先露,未入盆，高位-3,宫颈容受80%,宫口未开。NST:示反应型。孕妇自诉孕期正规产检，孕期常规补充叶酸、铁剂及钙剂。孕期查乙肝标志物示：乙肝表面抗原、乙肝e抗体、乙肝核心抗体阳性、余阴性，未行特殊处理。入院诊断1、乙肝病毒携
2、带者（小三阳）2、G1P。40+3周孕待产。与孕妇沟通，性格开朗，接受知识能力较强，社会支持良好，目前存在的健康问题如下：知识缺乏缺乏科室环境、制度，新生儿安全相关知识Ii：科室介绍（主任、护士长、主管医生、主管护士）。12：环境介绍（楼层分布、消防通道、水房等）。13：：制度介绍（探视制度、陪伴制度、请假制度、双向查对制度）。II：：新生儿安全：宝宝出生后，要单独有家属照顾宝宝，并且24小时保持在产妇及家属视线范围Z内；沐浴、打针家属需要陪同，不能让不认识的人独自抱走新生儿；尽量让新生儿睡自己的小床，这样既可以防止新
3、生儿压伤、窒息，也可以保证产妇的休息。王红2014-9-2310：40孕妇于病房休息，问及关于科室的制度以及新生儿安全防护，能够准确复述。0：:孕妇及其家属已熟悉科室环境，了解科室相关制度，知晓新生儿安全防护措施。王红2014-9-2311：00于11:00,吴萍主治医师查房后，根据病史及辅助检查，目前诊断：1、乙肝病毒携带者（小三阳）；2、G.IM0-3周孕待产。现孕妇一般情况可，胎儿已足月，积极完善相关辅助检查，密切观察孕妇病悄变化悄况。向孕妇交代阴道分娩及剖宫产分娩两种分娩方式，孕妇及家属要求行剖宫产终止妊娠，待
4、产过程屮注意胎心及产兆，做好术前准备及医患沟通，拟于2014-9-24手术，产妇及家人询问如何配合。P2：知识缺乏缺乏剖宫产术前配合相关知识遵医嘱配血、皮试、更衣等，说明目的。【2：每天一次NST,定时用多普勒监测胎心，告知目的。Is:告知孕妇手术前一天晚上禁饮禁食的时间（10点过后不吃东西，12点过后不喝水）。Ii：告知孕妇手术当天早上备皮，说明原因及目的。15：评估孕妇及婴儿所需要物品是否齐全并协助检查物品。16：指导孕妇床上练习排大小便。王红2014-9-249:00行NST,示反应型。术前准备已完善，孕妇安静等
5、待手术。02：产妇积极配合术前准备。王红2014-9-2411:00于11：00,孕妇自诉饥饿，报告管床医生，遵医嘱测得指血糖4.6mmol/L,给予5%葡萄糖水500ml静脉输注，目前主要存在的护理问题有：Pb：潜在并发症：低血糖与剖宫术前禁饮禁食有关T）：遵医嘱监测指血糖，及时将所测血糖值报告管床医牛。12：遵医嘱给予5%GS500ML静脉补液。13：及时巡视病房，观察病人的生命体征。I.：及时与孕妇及家属沟通，重视病人的自诉症状，如有不适，报告医生及吋处理。王红2014-9-2312:00孕妇未诉不适，安静休息。
6、03：孕妇手术前血糖控制在正常范I韦I内，未发生低血糖反应。王红2014-9-2415:20产妇在持续硬膜外麻醉下行经腹子宫下段剖宫产手术，术屮麻醉满意，手术顺利。术中生命体征平稳，BP：125/65mmHg,RH：80次/分，R:20次/分,SPO298%,孕妇于13：45以头位娩出一活女婴，体重3790g,身长51cm,Apgar评10分，入室评10分，查脐残端无渗血。术中失血约300ml,补液1200ml,尿量150mlo产妇于15:20安返病房，神清，持续床旁心电监护，吸氧3L/min,示BP：120/80mm
7、Hg,RH：92次/分，R:19次/分，SP02100%o皮肤完整，腹部伤口敷料干燥，按压子宫，宫底平脐，阴道流血少。保留尿管通畅，尿色清亮。产妇左手留有留置针2颗，安有镇痛泵，运行正常，疼痛评分2分。术后予以头泡咲辛预防感染,维生素C3.0g补液，缩宫素20IU促宫缩治疗。新生儿面色红润，安静入睡。产妇及家属主动询问如何照顾新生儿。由此提出相关的健康问题有：Pi：潜在并发症：产后出血与剖宫产手术有关Ii：持续床旁心电监护，严密监测生命体征，做好记录。【2：腹部压沙袋6小时止血。13：定时观察和按摩子宫，密切关注宫底高
8、度、阴道流血情况。I-!：遵医嘱正确使用缩宫素。P5：生活自理能力缺陷（H【级）与剖宫产手术有关。11：加强基础护理，保持病房环境及床单位清洁整齐。12：协助产妇取舒适体位。13：将呼叫铃放在产妇伸手易拿处，嘱其有需要及时呼叫。II：鼓励家属陪伴，满足产妇生活需要。P6：疼痛与剖宫产手术有关。1.：嘱产妇安静休息。12：评估疼痛的
