台北市旅馆业99年度自主管理纪录表

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1、臺北市旅館業99年度自主管理紀錄表基本資料旅館名稱旅館業登記証編號電話傳真營業地址臺北市　　　　區市招英文名稱網址電子信箱負責人資料姓名出生年月日身份證字號戶籍地址通訊地址商業登記事業名稱營利事業登記證北市　　　　　字第　　　　　　　號統一編號組織型態　□獨資　　□合夥　　□公司核准日期公共意外責任保險投保期間年　　月　　日至　　年　　月　　日保險金額消防安全消防安全設備檢修申報收執單受理日期：　　　年　　　月　　　日營建管理建築物防火避難設施與設備安全檢查申報結果通知書年　　月　　日北市字第　　　　　　　號通知事項□准予報備、不定期

2、抽查。□准予報備、列管複查。□准予報備、列管定期檢查，並於　　年　　月　　日前改善，再行申報。□不合規定、處新台幣元罰鍰，應於　　年　　月　　日前改善並重新申報。經營管理營業中□是　□否懸掛市招□是　□否營業面積（平方公尺）基本設施□門廳　□旅客接待處　□物品儲藏室　□衛浴設備　□供應盥洗用品及冷熱水附屬設施□無　□有，種類：收費：□有　□無員工總數人營業樓層層旅客接待處（櫃檯）設於　　　　樓房間總數間各樓層房間數單床(1-2人)間雙床(2-4人)間其他(5人以上)間休息元元元元客房明顯光亮處所應掛置□客房價格表　□旅客住宿須知　□避

3、難逃生路線圖　□標明房號對公共場所建築物內男女廁所、浴室、更衣室或其他類似設施，實施反針孔攝影偵測，執行頻率每月至少一次，並作成書面紀錄□是　□否旅館業登記證掛置於門廳明顯易見之處□是　□否旅館業專用標識懸掛於營業場所外部明顯易見□是　□否是否已拆除全國聯合會設計製作之「梅花型」合法旅館標章□是　□否客房住宿率平日　　%假日　　%月平均　　%年平均　　%6注意事項一、表件寄出前請確認下列應附繳證件影本，依序排列並裝訂於右上角：□1.自主管理紀錄表□2.公共意外責任保險單□3.建築物防火避難設施與設備安全檢查申報結果通知書□4.消防安全

4、備檢修申報受理單□5.防止針孔攝影偵測結果紀錄表□6.基本設施照片表（請依附表格式黏貼，共4頁）二、請於99年6月30日前將本表及前項應附證件影本，以郵寄送達「11008臺北市信義區市府路1號3樓中央區觀光傳播局觀光產業科」，收件人請註明該區承辦人姓名；逾期未檢相關資料寄(送）達者，優先列為年度聯合檢查名單，現場如查得違規事實即依法裁處。三、如有任何問題，請電洽各行政區承辦人：◎中山、士林、北投、南港：1999(外縣市02-27208889)分機6896高詩涵◎中正、大安、松山、信義：1999(外縣市02-27208889)分機689

5、7陳玉艷◎萬華、大同、內湖、文山：1999(外縣市02-27208889)分機7574林于靖業者具結本表填寫及檢附文件（包含傳真補件）均為屬實，所附文件影本均與正本相符，如有不實願負法律責任。　　　　負責人(或填表人)簽名　　　　　　加蓋發票章填寫日期：民國　　年　　月　　日　6基本設施照片表旅館市招相片黏貼處旅館櫃檯相片黏貼處基本設施照片表旅館市招相片黏貼處旅館櫃檯相片黏貼處6基本設施照片表旅館業專用標識相片黏貼處（須呈現旅館業專用標識懸掛於營業場所外部明顯易見處，非僅拍攝專用標識樣貌）旅館業登記證相片黏貼處（須呈現旅館業登記證懸掛

6、於營業場所明顯易見處，非僅拍攝登記證樣貌）6基本設施照片表客房標明房號相片黏貼處（請擇一客房作為代表）逃生路線圖相片黏貼處（請擇一客房作為代表）（須呈現懸掛於客房明顯易見處，非僅拍攝逃生路線圖樣貌）6基本設施照片表旅客住宿須知相片黏貼處（請擇一客房作為代表）（須呈現懸掛於客房明顯易見處，非僅拍攝旅客住宿須知樣貌）客房價格表相片黏貼處（請擇一客房作為代表）（須呈現懸掛於客房明顯易見處，非僅拍攝客房價格表樣貌）6