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时间：2019-04-24
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1、14.填写说明及示范文本：编号病残儿医学鉴定申请审批表病残儿姓名：李**病残儿户口所在旗（县、区）：**旗（区）家庭住址：**旗区、**乡**村申请日期：201*年**月**日鄂尔多斯市卫生和计划生育委员会制病残儿姓名李**性别男出生年月2005年2月父母是否近亲结婚是（否）√父亲姓名李**出生年月1979、7结婚年龄26近期母子合影（二寸彩照）加盖母亲所在单位公章职业教师工作单位**旗**学校母亲姓名杨**出生年月1980、5结婚年龄25职业无业工作单位申请鉴定原因：我儿（女）因患**疾病（或其他原因），经治疗不
2、能成为正常劳动力，申请鉴定生育第二孩。申请人签字：父李**母杨****年*月*日单位或村（居、嘎查）委员会的审核意见：负责人签字：单位盖章：年月日社会和家系调查情况（乡、镇、苏木级填写）：调查人签字：年月日乡、镇、苏木级计划生育管理部门的审核意见：负责人签字：单位盖章：年月日旗县级病残儿医学鉴定初审组意见病史（病残儿病史及父母健康状况）：病残儿体格检查：病残儿疾病诊断：审核意见：鉴定初审组组长及成员签字：鉴定初审组盖章：年月日旗县级计划生育行政部门复核意见分管领导签字：单位盖章：年月日盟市级病残儿医学鉴定组意见疾病
3、诊断：1.病名：2.病因：3.遗传方式：病残程度：再生育子女出生缺陷再发风险分析：再生育及产前诊断的建议：鉴定组组长及成员签字：计划生育技术鉴定章：年月日对病残儿医学鉴定结论的公示结果(旗县级填写)：经办人签字:年月日旗县级计划生育行政部门的审批意见：分管领导签字：单位盖章：年月日15.注意事项:无
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