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时间:2019-04-24
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1、14.填写说明及示范文本:编号病残儿医学鉴定申请审批表病残儿姓名:李**病残儿户口所在旗(县、区):**旗(区)家庭住址:**旗区、**乡**村申请日期:201*年**月**日鄂尔多斯市卫生和计划生育委员会制病残儿姓名李**性别男出生年月2005年2月父母是否近亲结婚是(否)√父亲姓名李**出生年月1979、7结婚年龄26近期母子合影(二寸彩照)加盖母亲所在单位公章职业教师工作单位**旗**学校母亲姓名杨**出生年月1980、5结婚年龄25职业无业工作单位申请鉴定原因:我儿(女)因患**疾病(或其他原因),经治疗不
2、能成为正常劳动力,申请鉴定生育第二孩。申请人签字:父李**母杨****年*月*日单位或村(居、嘎查)委员会的审核意见:负责人签字:单位盖章:年月日社会和家系调查情况(乡、镇、苏木级填写):调查人签字:年月日乡、镇、苏木级计划生育管理部门的审核意见:负责人签字:单位盖章:年月日旗县级病残儿医学鉴定初审组意见病史(病残儿病史及父母健康状况):病残儿体格检查:病残儿疾病诊断:审核意见:鉴定初审组组长及成员签字:鉴定初审组盖章:年月日旗县级计划生育行政部门复核意见分管领导签字:单位盖章:年月日盟市级病残儿医学鉴定组意见疾病
3、诊断:1.病名:2.病因:3.遗传方式:病残程度:再生育子女出生缺陷再发风险分析:再生育及产前诊断的建议:鉴定组组长及成员签字:计划生育技术鉴定章:年月日对病残儿医学鉴定结论的公示结果(旗县级填写):经办人签字:年月日旗县级计划生育行政部门的审批意见:分管领导签字:单位盖章:年月日15.注意事项:无
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