多器官功能障碍综合征MODS及其进展

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1、多器官功能障碍综合征MODS及其进展北京大学深圳医院ICU张赤概念•MODS是指在严重感染、创伤、休克和大手术后两个或两个以上系统器官或脏器功能同时或序贯发生功能障碍的临床综合征。•受损器官包括肺、肾、肝、胃肠、心、脑、凝血及代谢功能等MODS概念上强调：①原发致病因素是急性而继发受损器官可在远隔原发伤部位，不能将慢性疾病器官退化失代偿时归属于MODS；　　②致病因素与发生MODS必须间隔一定时间(＞24h)，常呈序贯性器官受累；　　③机体原有器官功能基本健康，功能损害是可逆性，一旦发病机制阻断，及时救治

2、器官功能可望恢复。MODS病死率可高达60%，四个以上器官受损几乎100%死亡。诊断要点1.原发致伤因素必须急性,继发性损伤大都发生于远隔部位的组织器官,来势凶猛,病死率高；2.必须有一定的间隔时间(>24h),发病24h内死亡属复苏失败；3.器官功能损害属可逆性,阻断发病机制后可望恢复；4.呈序贯性器官功能受累5.肌体原有器官功能基本正常排除要点1、多病因所致的慢性疾病器官功能障碍失代偿晚期,如脑出血+糖尿病肾衰+哮喘呼衰　　２、不是多个器官功能障碍的简单相加３、器官障碍所造成的相邻系统器官并发症,如心

3、衰引起的肾衰,呼衰引起的肺性脑病病因1、休克长时间组织灌注不足毒性因子或体液因子直接损伤2、感染合并全身炎症反应脓毒症3、严重创伤4、心跳、呼吸骤停后(心肺脑复苏)5、医源性因素大量输血和输液某些药物或诊治措施使用不当6、有慢性基础疾病,再遭受急性损害发病机制有关MODS发病机理探索较多，有“缺血一再灌注”、“细菌毒素”、炎症失控”、“基因诱导”等假说，一般公认如下几点：一、全身性炎症反应失控（一）全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）

4、1．播散性炎症细胞活化（disseminatedactivationofinflammatorycells）在严重感染、创伤、休克或者缺血-再灌注损伤过程中，体内可出现大量炎症刺激物（严重缺氧、内毒素、C3a、C5a都是很强的刺激物），使损伤的局部炎症细胞活化（单核-巨噬细胞、中性粒细胞、血管内皮细胞、血小板），产生大量炎症介质（TNF、IFN、IL-1、IL-6、IL-8、PAF、LTB4、TXA2、PF3-4、ADP、P选择素、L选择素等）、氧自由基、溶酶体酶、凝血物质和过表达的粘附分子（adhesio

5、nmolecule,AM）等。这些炎症介质可以进一步反馈活化炎症细胞，使炎症出现自我放大反应和损伤。2．促炎介质的泛滥(proinflammatorymediatorspillover)当炎症细胞（如单核-巨噬细胞，血管内皮细胞）在第一次打击后处于“致敏状态”（priming）。此时如果病情稳定，炎症反应可逐渐消退；相反若机体遭受第二次打击，使致敏状态的炎症细胞反应性异常增强，导致致敏的炎症细胞突破自我限制作用，通过失控的自我持续放大反应，使促炎介质的泛滥。（这有一点像过敏反应）不同的炎症细胞释放不同的炎症介

6、质。这些泛滥促炎介质是造成多个器官的损害和功能障碍的主要机制。动物实验也证实，给动物注入TNF（促炎介质）可以引起发热、休克、DIC、肾衰和休克肺。当然，也有相反的报告，即炎症细胞在接受第一次内毒素刺激后，对内毒素反应性降低.二）抗炎介质泛滥引起代偿性抗炎反应综合症（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS）在正常情况下，在感染、创伤过程中，随着炎症介质的大量释放，体内也能产生一些内源性抗炎介质（IL-4、IL-10、IL-13、PGE2、PGI

7、2、NO、sTNFR、IL-1ra、膜联蛋白-1等）来抑制和下调炎症介质的产生，以恢复促炎与抗炎的平衡，达到控制炎症和维持机体的自稳态。但在SIRS的发展过程中，常常由于抗炎反应占优势（促炎<抗炎），导致抗炎介质产生过量和泛滥入血，机体出现代偿性抗炎反应综合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome，CARS）。CARS以免疫抑制为主，可在一定程度上减轻炎症对机体的损害，但是到晚期常因免疫功能的严重抑制而造成无法控制的感染。但是研究也证实，炎症介质与抗炎介质

8、均具有基因多态性，基因表达的多态性使不同个体炎症反应的表达有很大差异，由此决定了不同患者的临床表现及预后存在很大差异。通过上述发生机制，1996年Bone等人提出了SIRS与CARS平衡失控理论。认为感染与非感染因子作用局部细胞可产生促炎介质和抗炎介质，当这两种介质泛滥入血可导致SIRS与CARS。当SIRS>CARS时，机体可出现休克、细胞凋亡和多器官功能障碍；当SIRS