脑血管病规范化治疗

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1、脑血管病规范化治疗广西桂林南溪山医院神经内科王军短暂性脑缺血发作（TIA）TIA是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，临床症状在24小时内完全消失，不遗留神经功能缺损症状和体征。传统概念新概念TIA是短时间发作的神经功能障碍，由局灶性脑或视网膜的缺血所致，临床症状持续时间一般不超过1小时，并且没有急性梗死的证据。如果临床症状持续存在，并有与梗死相符的特征性影像学异常，则诊断为卒中。第一章当前使用的定义作者提议的定义（以时间为依据）（以组织改变为依据）以24小时的时间界限为依据以是否存在生物学终点为依据认为一过性缺血发作是良性的表明一过性缺血症状可引起永久性脑损伤根据时

2、间过程而不是病理生理学鼓励使用神经学诊断试验来确做出诊断定脑损伤及其原因使急性脑缺血干预发生延误有利于及时进行急性脑缺血干预不能准确地预测是否存在能更准确地反映是否存在缺血性脑损伤缺血性脑损伤与心绞痛／心肌梗死的与心绞痛／心肌梗死的区分方法不一致区分方法一致当前使用的和新提议的TIA定义的特征TIA是由动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏疾患、血液成分异常和血流动力学变化等多因素促成的临床综合征。TIA的发病机制主要是微栓子学说。在颅内动脉有严重狭窄的情况下，血压的波动可使原来靠侧支循环维持的脑区发生一过性缺血。血液黏度增高等血液成分改变，如纤维蛋白原含量增高也与TIA的发生有关。无名动脉或锁骨下动脉

3、狭窄或闭塞所致的椎动脉－锁骨下动脉盗血也可引发TIA。TIA患者发生卒中的机率明显高于一般人群。总体上，一次TIA发作后1个月内卒中是4％～8％。1年内约12％～13％，5年内则达24％～29％。TIA患者发生卒中在第一年内较一般人群高13～16倍。不同病因的TIA患者预后不同表现为大脑半球症状的TIA和伴有颈动脉狭窄的患者有70％的人预后不佳，在2年内发生卒中的几率是40％。椎基底动脉系统发生脑梗死的比例较少。孤立的单眼视觉症状的患者预后较好；年轻的TIA患者发生卒中的危险较低。在评价TIA患者时，应尽快确定病因以判定预后和决定治疗。一、诊断（一）临床特点：TIA好发于老年人，男性多于女性。

4、TIA的临床特征：（1）发病突然；（2）局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；（3）持续时间短暂，一般十余分钟，多在1小时内，最长不超过24小时；（4）恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；（5）反复发作的病史。TIA的临床表现（略）TIA的辅助检查1.头颅CT和MRI头颅CT有助于排除与TIA类似表现的颅内病变。头颅MRI的阳性率更高，但是临床上并不主张常规应用MRI筛查检查。辅助诊断检查目的在于确定或排除可能需要特殊治疗的TIA的病因，并寻找可改善的危险因素以及判定预后。2.脑血管造影（1）选择性动脉导管脑血管造影：是评估颅内外动脉血管最准确的诊断手段（金标准）。但脑血管造影价格较昂贵且有一定的风险

5、，其严重并发症的发生率约为0.5％～1.0％。（2）CTA和MRA：是无创性血管成像新技术，但是不如选择性导管动脉造影提供的血管情况详尽，且常导致对动脉狭窄程度的判断过度。（1）颈动脉超声检查：应作为TIA患者的一个基本检查手段。但其对轻中度动脉狭窄的临床价值较低，也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞。（2）经颅彩色多普勒超声：是发现颅内大血管狭窄的有力手段。其能发现严重的颅内血管的狭窄，判断侧支循环的情况，进行栓子监测，在血管造影前评估脑血液循环的状况。（3）经食道超声心动图（TEE）：与传统的经胸骨心脏超声相比，提高了心房、心房壁、房间隔和升主动脉的可视性，可发现房间隔的异常（房间隔的动脉

6、瘤、未闭的卵圆孔、房间隔缺损）、心房附壁血栓、二尖瓣赘生物以及主动脉弓动脉粥样硬化等多种心源性栓子来源。3.超声检查4.其它检查对小于50岁的人群或未发现明确病因的患者、或是少见部位出现静脉血栓、有家族性血栓史的TIA患者应做血栓前状态的特殊检查。如发现血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、凝血酶原时间或部分凝血酶原时间等常规检查异常，须进一步检查其它的血凝指标。临床上没有TIA的常规、标准化评估顺序和辅助诊断的检查范畴。如一位老年有高血压的男性患者，有多次的单侧黑朦发作，应尽快检查颈动脉；而若是个年轻女性患者，有自发性流产史、静脉血栓史，多灶性的TIA就应该检查抗磷脂抗体等因素。（一）控制危险因

7、素（二）药物治疗1.抗血小板聚集药物已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能有效预防中风。对TIA尤其反复发作TIA的患者应首先考虑选用抗血小板药物。（1）阿司匹林(ASA）：环氧化酶抑制剂。国内CAST试验曾提出150mg/d的治疗剂量能有效减少卒中再发。（2）双嘧达莫（DPA）：环核苷酸磷酸二酯酶抑制剂，联合应用ASA在理论上可加强其药理作用。目前，欧洲急性脑卒中治疗指南己将ASA和DPA