资源描述：
《心衰病历模板》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
1、心衰病历模板篇一：心衰住院病历及首程第1次住院姓名：XX性别：女年龄：82岁籍贯：XX县现在住址：XX县X村联系人姓名：过敏药物：无职业：农民民族：汉族婚姻：丧邮政编码：XXX入院时间：2011-01-2312:05病历采集时间：2011-01-2313:37病历陈述者：患者家属可靠程度：可靠身份证号：XXXX与患者关系：__母子__联系人电话：135XXXXXXXX患者联系电话：_135XXXXXXXX联系人住址：XX县X村主诉:咳喘胸闷端坐呼吸三日23现病史:三天前，患者因感冒后出现胸闷气短，经在当地医院治疗，药物不详，效果不著，近三日症状加重，今日前来我院就
2、诊，为进一步治疗，于2011年1月23日11N30分由我科以“喘证，慢性心力衰竭”收入住院.现症:神志清楚，胸闷气短，不得平卧，阵发性咳嗽，头晕，精神不振，纳差，胃脘部不舒，寐差，乏力，二便自调。既往史:既往慢支十余年。无手术及输血史，无其他疾病及传染病史.有晕车史。个人史:生于本地，无外地居住史，居住环境优良，生活条件一般，无特殊嗜好，平素性情温和。婚姻史:适龄结婚。.01.01,36年前闭经,月经规则，经量正常，经色正红，白月经生育史:1228?301988带量正常，无痛经史，孕7产7。家族史:父亲去世多年，余无其他疾病及传染病史。体格检查T:36.1°CP:
3、80次/分R:20次/分BP:160/110mmHg发育正常,营养一般,头颅正常.未触及肿大淋巴结,气管居中,甲状腺无肿23大,胸廓对称,心律整齐,心率80次/分,未及杂音,两肺可闻及干罗音,肝脾肋缘下未触及,腹软无压痛,肠鸣音可,4次/分,脊柱生理曲度正常,四肢关节无畸形,无肿胀.专科情况:神经系统检查:神志清楚,颈软无抵抗,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,粗测视力视野在正常范围,无眼震,生理反射存在，病理反射未引出辅助检查ECG:1.窦性心动过速.2.下壁心肌缺血入院诊断:中医诊断:疾病诊断:喘证症候诊断:气虚血瘀西医诊断:1.慢性心力衰竭2.原发性高血压病Ⅲ期
4、.3.慢支感染住院医师:主任医师:2011-01-2312:35首次病程记录XX，女，82岁，咳喘胸闷端坐呼吸三日23三天前，患者因感冒后出现胸闷气短，经在当地医院治疗，药物不详，效果不著，近三日症状加重，今日前来我院就诊，为进一步治疗，于2011年1月23日11N30分由我科以“喘证，慢性心力衰竭”收入住院.现症:神志清楚，胸闷气短，不得平卧，阵发性咳嗽，头晕，精神不振，纳差，胃脘部不舒，寐差，乏力，二便自调。T:36.1°CP:80次/分R:20次/分BP:160/110mmHg发育正常,营养一般,头颅正常.未触及肿大淋巴结,气管居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,
5、心律整齐,心率80次/分,未及杂音,两肺可闻及干罗音,肝脾肋缘下未触及,腹软无压痛,肠鸣音可,4次/分,脊柱生理曲度正常,四肢关节无畸形,无肿胀.专科情况:神经系统检查:神志清楚,颈软无抵抗,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,粗测视力视野在正常范围,无眼震,生理反射存在，病理反射未引出辅佐检查胸部CR提示:慢性肺气肿.ECG:1.窦性心动过速.23中医辨证辩病依据:气行则血行,气虚无力推动血液运行,血行不畅,经络痹阻,清窍失于濡养,故出现突然头晕,精神不振,寐差;,脾气不健,胃气上逆,故出现阵发性呕吐胃内容物,纳呆;脉沉,舌质暗,舌苔白,亦为心气不足之征;因病人以喘证
6、为主,故辩证为喘证.心气不足;该病属本虚标实,应以标本兼治为治则.西医诊断依据:1.老年女性,本次无明显诱因于活动中出现突然心悸胸闷，咳嗽.气喘2.BP160/110mmHg.3.胸部CR提示:.慢性肺气肿，心电图：心房纤颤.4.神清,四肢肌张力适中,肌力正常,指鼻实验,轮替实验完成可.中医鉴别诊断:该病需与中风相鉴别,后者头晕,多伴口眼歪斜,肢体不遂,言语不清或失语,故不难鉴别.入院诊断:中医诊断:疾病诊断:喘证证候诊断:气虚血瘀西医诊断:1.慢性心力衰竭2.原发性高血压病III期，3.慢支感染23诊疗方案:1.内科Ⅱ级护理2.完善各项入院检查.3.避风寒,畅情
7、志,低脂饮食.4.静点止血，保护胃粘膜，改善心脏循环,益气活血通络药物.5.根据病情及时对症处理.住院医师:篇二：内科完整病历模板内科完整病历范文作者：佚名更新日期：2009年05月22日来源：医范文网收集吸引力：3924入院病历姓名辛志强工作单位职业性别男住址上海市凤阳路716号年龄60岁入院日期2008-3-11，10:00婚否已婚病史采取日期2008-3-11，10:00籍贯山东平原县病史记录日期2008-3-11，10:00民族汉病情陈述者本人主诉反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。现病史23患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发
8、热、咽痛，
