外周动脉支架置入后支架内血栓形成的危险因素重庆市血管外

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1、外周动脉支架置入后支架内血栓形成的危险因素重庆市血管外科中心重庆医科大学附一院血管外科时德赵渝人体血管总面积为1000m2，而一个支架只能改变最严重的一个部位，约0.002m2，由于动脉粥样硬化是全身性的，身体其他血管还可能再出问题.因此，治疗动脉硬化闭塞或狭窄应是综合性的，支架置入只是一个方面虽然支架置入后告一段落，但治疗远未结束，支架置入后局部血液暂时通畅，但其他部位动脉仍可发生狭窄或闭塞，若维护不好，支架内有再次发生血栓形成的风险支架置入手术相当于修路，把这条“路”修好了，但能否保持畅通，关键在于“维护”支架内血栓的定义美国学术研究联

2、盟(AcademicResearchConsortion,ARC)于2006年对冠状动脉支架内血栓(stentthrombosis.ST)的判断进行了统一界定，将ST分为三类:明确的(definite)、很可能的(probable)和可能的(possible)●明确的ST造影证实,包括支架内和支架近端或远端5mm内的血栓●很可能的ST支架植入后缺血有改善，但后来又发生缺血症状，可以是急性或慢性●可能的ST介于上述两者之间，不能肯定，也不能否定ARC根据血栓发生的时间窗分为：●早期支架内血栓:指支架置入＜30d发生的支架内血栓，包括急性支架内

3、血栓（支架置入后24hr内）和亚急性支架内血栓（支架置入后24hr-30d）；●晚期支架内血栓:支架置入30d-1y内发生的支架内血栓；●极晚期支架内血栓:支架置入＞1y以上发生的支架内血栓支架内血栓形成的机制血小板在血栓形成中的作用血小板的活化无论在生理性止血，还是在病理性血栓形成过程中均起核心作用。血小板由血小板膜（糖蛋白、磷脂）、血小板颗粒、血小板管道（开放管道、致密管道）系统和血小板骨架蛋白（肌动蛋白、微管蛋白）等构成对血栓的新认识根据修正的凝血理论与血栓发生机制的不同，血栓可以分为两大类：●自身性血栓●接触性血栓自身性血栓包括所有

4、生理性止血血栓和病理性血栓，而接触性血栓是指血液与身体以外的异物接触所形成的血栓，例如介入诊疗器械与血液接触所形成的血栓等自身性血栓形成的触发点均来自血管内皮的损伤，介入操作过程中任何内皮损伤，使组织因子暴露，组织因子与血液循环中的Ⅶa因子结合形成组织因子—Ⅶa因子复合物，可激活凝血系统最终形成血栓接触性血栓是从Ⅻ因子激活开始，与自身性血栓形成机制不同。Ⅻ因子又称为接触激活因子.介入时球囊、导管、导丝、导管鞘和支架等与血液接触形成接触性血栓药物洗脱支架置入后，通过药物的释放抑制了内皮细胞的生长，从而减少了早期支架内血栓形成或/和再狭窄的发生

5、，似乎是有利的但另一方面,由于支架内皮细胞化的延迟，导致支架内血栓尤其是晚期和极晚期的血栓形成.因而有人认为，药物洗脱支架是以牺性晚期和极晚期血栓的发作为最终的代价支架内血栓形成的高危因素病人因素：老年（>75岁）、高血压病、冠心病、糖尿病、肾功能不全、和高脂血症是血栓形成的高危因素.且随年龄增加危险因素也明显增加.接受过近距离放射冶疗等是支架内血栓的高危因素动脉病变因素:●病变血管腔径较小；●管腔扭曲、成角、钙化等；●术前靶病变已有血栓；●支架内再狭窄病变；支架因素:●支架金属表面的阳离子电荷作用是支架本身致血栓形成的重要因素。●支架过长

6、当支架长度增加时，要保证完全展开更困难，在贴壁不良的支架中产生不正常的剪切力而导致易产生血栓形成的倾向●支架内血栓形成高危因素的预测因子包括长段主干病变、复杂病变、长支架、重叠支架、开口或分叉病变、小血管等.介入操作相关的因素:●支架贴壁不良●支架置入后低压扩张；●支架近端或远端的内膜撕裂；●支架膨胀不全；●远端夹层未被支架覆盖.药物因素:抗血小板药物治疗是预防术后支架内血栓形成的重要手段，如果病人对抗血小板药物过敏或由于其他原因不能服用，维持用药的时间不够长或是剂量不足，可导致支架内血栓的发生此外,抗血小扳药物抵抗也是支架内血栓形成的重要

7、因素。国外前瞻性多中心研究的结果显示，23%患者发生阿司匹林抵抗，4%-30%患者发生氯吡格雷抵抗过早停用抗血小板药物和/或产生抗血小板药物扺抗，是导致晚期和极晚期支架内血栓形成的主要原因之一提前中断双重抗血小板药物治疗是目前公认的最重要的独立预测因子支架内血栓预防的对策介入治疗操作中影响支架内血栓形成的三个最重要的技术因素●支架长度不足未完全覆盖病变或残余狭窄；●支架扩张不充分；●支架移位动脉(尤其是周围动脉)介入治疗过程中是否应使用抗凝药物？介入操作过程中的球囊扩张或支架植入,对局部斑块的机械挤压必然造成医源性内皮损伤以及斑块、血栓碎片

8、等脱落，使得组织因子（Ⅲ因子）暴露,启动外源性凝血途径，首先激活血小板并随后激活其他凝血因子,从而形成凝血瀑布，导致“自身性血栓”形成同时，介入操作的器械如导丝、导管、管鞘、球囊