申办个体诊所可行性报告123

申办个体诊所可行性报告123

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1、个体诊所申请申请人:托合提麦麦提·图地填表日期:2016/8/19联系电话:18034872689注:此表填写一式三份和田市设置医疗机构申请书被申请机关:和田市卫生局设置申请人:托合提麦麦提·图地设置申请人住址:新疆墨玉县类别:诊所名称:和田市特碧依贺拉斯维吾尔医个体诊所申选址:和田市北京西路370号新疆维吾尔医学专科学校旁请所有制形式:私有核床位:无定服务对象:社会内诊疗科目:维吾尔医科容投资总额:5万元人民币注册资金(资本):5万其他:提交文件目录:(1)(2)(3)(4)(5)(6)设置申请人签字:

2、年月日申办个体诊所可行性分析报告申办人托合提麦麦提·图地居住地址新疆墨玉县奎雅乡巴什喀依古鲁克村6组2号家庭电话0903-6592689手机18034872689邮编848000申报日期2016年8月19日一、个体诊所设置人情况姓名托合提麦麦提·图地性别男出生年月日1960.8.16专业维医医学专业技术职称主治医师学历学位毕业院校毕业时间2008·9医师资格级别执业医师类别维医医师资格证书编码199865345653222196008162312执业医师证书编码345653200000024户口所在地墨玉

3、县奎雅乡身份证号653222196008162312居住地址新疆墨玉县奎雅乡巴什喀依古鲁克村6组2号简历:1975年7月-2005年6月墨玉县奎雅乡卫生院从事维医临床;2005年6月至2016年6月:墨玉阿布都克热木阿吉维吾尔医诊所从事维医临床证件粘贴纸(一)身份证粘贴处职称证粘贴处证件粘贴纸(二)毕业证粘贴处证件粘贴纸(三)医师资格证粘贴处医师执业证粘贴处证件粘贴纸(四)非在职证明粘贴处(如待业证、退休证)二、拟设医疗机构简况名称:和田市特碧依贺拉斯维吾尔医个体诊所电话:18034872689地址:和田

4、市北京西路370号邮编:848000所有制形式:私有设置申请人姓名:托合提麦麦提·图地服务对象:社会服务方式:门诊诊疗时间:7:30=22:00占地面积:45㎡建筑面积:45㎡建筑面积中业务用房面积:35㎡资金总计:5万元固定资产:3万元流动资金:2万元诊所科目:维吾尔医科备注:三、仪器设备情况序号名称数量出厂日期备注1体温计5支2血压计(台式)1只3血压计(便携式)1只4诊察桌2只5诊察凳4张6诊察床1张7候诊椅1排8药柜4个9维药柜1组10垃圾桶2个11维药配药台1个五、选址依据拟设诊所位于新疆维吾尔

5、医学专科学校旁边,该区有4万居民,有四所学校,居民小区,汽车站等。该区离主城区较远,周围居民看病较为困难。老年人口众多,现有医疗力量不足。本人长期从事维吾尔医医疗事业,很适合为当地群众解决各个方面的疾病困扰,改变维吾尔医医疗力量不足的情况,满足群众在基层的医疗专家服务。六、选址建筑平面图、内部设置平面图(图纸粘贴在此处)七、区级卫生行政部门受理意见经办人意见签字:年月日主管局长意见签字:年月日局长意见签字:年月日注:签署意见时,要注明是否同意。八、市卫生行政部门受理意见经办人意见签字:年月日主管局长意签字

6、:见年月日局长核准签字:年月日注:签署意见时,要注明是否同意。

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