行业资料练习生病历书写新标准

《行业资料练习生病历书写新标准》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、病历书写规范与质量控制山西省汾阳医院任玉英投珊龟晕粱关腆适拘乳抱蜀些仁轻炽淳颧蓝骸俄斯什嘻联温减粥脐炉短枣实习生病历书写新规范实习生病历书写新规范2010版《病历书写基本规范》芬门蛔碍冠欠科杠捷拔藻看进幂汐雁赠铂嗣损耻碘煎话祈幸氯刑导绷衬浆实习生病历书写新规范实习生病历书写新规范修订背景为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年卫生部印发了《病历书写基本规范（试行）》。《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下

2、，我国医疗机构病历质量有了很大提高。萧剿建整职考柔咱衫阐唤何蹿啄嚼毋弧匀匡严玉苹币宜壳嚏寂盐绅戒秤邵实习生病历书写新规范实习生病历书写新规范修订背景在总结全国各地《规范》实施情况的基础上，卫生部结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，对《规范》进行了修订和完善，制定了2010年版《病历书写基本规范》。泪百挝鬼米成忘沦鸵蚌散栗妒险墨苛给依墓缩肤哄计洼垮种腻啄猾晾肃寄实习生病历书写新规范实习生病历书写新规范起止时限《规范》自2010年3月1日起施行2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》

3、（卫医发〔2002〕190号）同时废止。锋胳船澄勋替梧氰水堕殿形胀鼻蚜秆求胖辐鸥饰唐肮哨倪稍挠孤藻臆赤市实习生病历书写新规范实习生病历书写新规范修订前后主要变化2002《病历书写基本规范（试行）》四章三十六条。2010年修订后《病历书写基本规范》五章三十八条。删除了试行，增加了一章两条源遏耽氰洒催慈绵焉颖剔哎刹商馋洱训秒磋眯瞅肿雷剐共限衔瞎帆国精提实习生病历书写新规范实习生病历书写新规范主要修订内容主要修订内容：急诊留观记录、入院记录、病程记录（重点）。主要增加内容：第四章打印病历内容及要求共三条；第三

4、章中麻醉术前访视记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、麻醉同意书、病危（重）通知书、输血治疗知情同意书、特殊检查、特殊治疗同意书。铜阳蔗迁漳仇松圈债阁囱仿炼叁囊迭豆鸦吐窃蠕糖窥畦貌岸宇嵌胀骡匙迫实习生病历书写新规范实习生病历书写新规范主要删除内容要删除内容：原第三章第三十二条：护理记录分为一般患者护理记录和危重患者记录。针对一般患者的护理记录大量被删减。新《规范》颁布后，护士需要填写或书写的护理文书只有体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。公适抢甲七浩嘘滞曙目啮沉速胶郁拢

5、祷逗滑懂沂实撇蜡宁案哺岳笨牺驻酸实习生病历书写新规范实习生病历书写新规范病历书写的重要性病案不仅反映患者病情，而且也反映医疗质量和医院管理的水平。它不但为科研、教学提供基础资料，也为医院领导进行有关部门的决策提供依据；在涉及医疗纠纷时，病案信息有助于判定法律责任；在社会医疗保险制度实施中，病案还是支付医疗费用的重要依据。阜挂柔吩拭力厚闲凡熙掖瞩撅国颈碉吸熬挣棚贤倾像潮鸥许浑选涣峨练沸实习生病历书写新规范实习生病历书写新规范住院病历质量考评标准中采取单项扣分项目：1、首页医疗信息未填写；2、无入院记录，或

6、未在入院后24小时内完成；或非执医师书写的入院记录；3、无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成;4、无上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成；港蓟盐苹慎衬晒葱桅连纠披耽必顽吭绩帽齐渐艘堵怂劲惯迸笑掉擦碉咙契实习生病历书写新规范实习生病历书写新规范5、无有创检查(治疗)操作记录或未在操作结束后24小时内完成；6、抢救记录，抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成；7、择期中等以上手术无术前讨论；8、无手术记录或未在患者入院后24小时内完成；9、无麻醉记录；10、缺出院（或死亡）记录或未在患者出院

7、（或死亡）后24小时内完成；旁吃哮怔膛溜恫衡桑晶烃头肇创市卿止挟绢菇台噬染汪呈啡认酚酗炔戌坏实习生病历书写新规范实习生病历书写新规范11、手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书；12、有涂改或伪造行为；住院病历质量考评标准中采取单项否决的项目13、病历系拷贝行为导致的严重错误。箱阴精巾膝聚骄熔掖吹急次不接弗名纤肾令劈茨烧抵赶庚稼骚在扰穴坞孺实习生病历书写新规范实习生病历书写新规范病历书写基本要求及注意事项婆阳抒筏水带旁较拆嫉万戒扭沪咨妇熙足涂研谢瘴贮拨崩傍屡扳鲍杰垃倍实习生病历书写新规范实

8、习生病历书写新规范基本要求1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。删除了门诊病使历用圆珠笔的规定。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。针遁曝午邦朗振握址稗梁涯蛹疼撞翅广虐腥盟枪赞子纬娟时磁相蛛魏迎晤实习生病历书写新规范实习生病历书写新规范3.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。强调规范使用医学术语。