脑外护理常规

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1、第六节神经外科护理常规颅脑损伤护理常规(病情观察要点)1．观察患者神志、瞳孔、生命体征，有无头痛、呕吐。2．观察受伤局部有无口、鼻、外耳道出血或脑脊液外漏发生，眼眶有无皮下淤血，眼球是否突出。3，观察呼吸道有无血液、异物阻塞或舌根后坠引起的梗阻。4．观察有无其他合并伤：黑便、血尿、关节肿痛、活动障碍。5．并发症的观察：角膜溃疡、关节挛缩、肌萎缩等。-(主要护理问题及相关因素))．意识障碍：与头部损伤、脑水肿、颅内压增高等有关。2．有受伤的危险：与意识障碍及疾病导致躁动不安有关。3．营养失调——低于机体需要量：，与意识障

2、碍不能进食有关。4．有皮肤完整性受损的可能：与意识障碍、肢体局部长时间受压有关。5，有颅内压增高的可能：与脑缺氧、脑水肿、脑出血、脑血液回流障碍有关。6，潜在并发症——颅内感染：与留置引流管等有关。(主要护理问题的护理措施)1，意识障碍：（1)保持呼吸道通畅，预防肺部感染。(2)加强泌尿系统护理，预防尿路感染。（3）加强营养支持，预防胃肠道并发症。(4)定时翻身、按摩骨突处，便后及时处理，保持皮肤清洁、干燥，预防压疮。(5)加强五官护理及口腔护理二口腔护理2次／d，用氯霉素眼药水滴眼，眼睛闭合不全患者涂眼膏。（6)保持

3、肢体功能位。2，有受伤的危险(1)密切观察、分析躁动的原因。(2)加床栏，以防坠床，必要时专人守护。(3)适当约束，约束带不可约束过紧及缠绕肢体，以免造成末梢血液回流障碍，以约束后能容纳1个手指为宜。（4）遵医嘱适当使用镇静药，并观察用药效果。(5)妥善固定、保护各种管道，防止管道扭曲、脱出、折叠。(6)剪指甲，必要时给患者戴手套，防止抓伤。3．营养失调—低于机体需要量：(1)评估患者的营养状况，根据病情设计合理的膳食结构，向患者或其家属推荐食物营养成分表和热量要求，指导奉者合理饮食。(2)尽量选择适合患者口味的食物，

4、鼓励患者少食多餐。(3)意识障碍患者，伤后24小时鼻饲流质饮食。(4)对长期卧床患者及可能带鼻饲管出院的患者，教会其家属鼻饲流质的喂养方法及注意事项。(5)监测患者体重，1-次／周。4．有皮肤组织完整性受损的可能：(1)定时翻身，1次／2h。(2)保持衣被清洁、干燥，床单平整。(3)夏季擦浴1次／d，冬季1次／2d，擦浴后受压部位扑爽身粉；皮肤瘙痒者，禁用手抓，小儿适当约束双手。(4)增进营养。5，有颅内压增高的可能1(1)密切观察神志、瞳孔?生命体征变化，若出现异常，及时报告医生。(2)遵医嘱脱水治疗，并密切观察脱水

5、效果。(3)术后抬高床头15°~30°，卧床休息>1周。(4)氧流量4—6L／min，以改善脑水肿，并保持呼吸道通畅。6．潜在并发症——颅内感染：(1)控制探视人数和次数。(2)勿自行抬高引流袋，防止引流管脱出。(3)脑脊液外漏时不可强行填塞。(4)保持头部伤口敷料干燥，随时更换渗湿的敷料，头下铺无菌棉垫。(5)密切观察意识、瞳f乙、体温的变化，及早发现颅内感染征象。(6)加强脑脊液外漏的护理：监测体温，密切观察脑脊液外漏部位、色、量、气味，并做好记录。抬高床头30°～60°，使脑组织移向颅底而封闭漏口。及时清除鼻腔、

6、耳道血迹及污垢，防止液体逆流。不经鼻吸痰、插胃管，禁止做耳鼻填塞，以免导致逆行感染。避免咳嗽、擤鼻涕，勿用力排便，以免颅内压增高。(7)遵医嘱合理使用抗生素和破伤风抗毒素。《重点沟通内容》1.语言沟通：“您感觉头疼吗?近几天是否有液体从鼻子、耳朵流出来?”“您的手和脚能抬高么?”“您觉得呼吸困难吗?”“您觉得头痛吗?”“您想吐吗？2．非语言沟通：(1)观察神志、瞳孔、呼吸、血氧饱和度、心电监测。(2)查看各种管道及伤口敷料情况。(3)了解患者的心理状况?协助做CT、电解质及血气分析等检查。(健康指导)1做好心理指导，应

7、鼓励患者自理生活，多解释和宽慰，使其树立信心。2，加强营养，多食健康食品，如动物脑，、栗子、核桃等。3.康复训练：制订康复计划，进行废损功能训练，如语言、记忆方面的训练，以改善生活自理能力，每天做2～3次四肢关节被动．活动和肌肉按摩，防止肌肉挛缩和畸形，辅助高压氧、针灸、中医药等治疗。4.按时翻身、拍背，肢体保持功能位，防止足下垂，摇高床头15°～30°，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿。5．保持引流管通畅，勿扭曲受压，防止脱落。6.出院时嘱外伤性癫痫患者定期服用抗癫痫药，不能单独外出、登高、游泳等，以防意外。颅内肿瘤护理

8、常规(病情观察要点)1．观察患者神志、瞳孔、生命体征、心率、血氧饱和度等情况。2.．观察有无头痛、呕吐、视力减退。；1观察伤口敷料和引流管引流情况，囟门张力的大小。1．患者的心理状态：有无焦虑、性格改变。5．解患者的营养状况。6.观察肢体活动情况：有无身体平衡障碍，走路及站立是否平稳。7.观察患者的皮肤状况：有无压痕、水肿、破溃。