病区医院感染管理制度（2018最新修订版）

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1、医院病区医院感染管理制度根据国家卫计委发布的WS/T510-2016《病区医院感染管理规范》修订本制度。一、管理要求(一)医院感染管理小组1、建立病区医院感染管理小组，病区负责人为本病区医院感染管理第一责任人，院感管理小组人员包括医师和护士，成员相对固定。2、管理小组负责本病区医院感染管理的各项工作，参照院感科制定的制度，结合本病区医院感染防控工作特点，制定适合自已病区的医院感染管理制度，并组织实施。3、参照院感科制定的SOP和流程，根据本病区主要医院感染特点，制定相应的医院感染预防与控制SOP及流程，并组织落实。4、及时报告医院感染病

2、例，定期对本病区医院感染防控工作进行自查、分析，发现问题及时改进，并做好相应记录。（二）工作人员1、积极参加医院感染管理相关知识和技能的培训。2、遵守标准预防的原则，落实标准预防的具体措施，手卫生、隔离、消毒灭菌工作遵循相应的规范要求，从事诊疗操作时严格遵守无菌操作规程。3、遵循医院及本病区医院感染相关制度。4、开展医院感染的监测，按照医院的要求进行报告。5、了解本病区、本专业相关医院感染特点，包括感染率、感染部位、感染病原体及多重耐药菌感染情况。6、遵循国家抗菌药物合理使用的管理原则，合理使用抗菌药物。7、保洁员、配膳员等应掌握与本职

3、工作相关的清洁、消毒等知识和技能。（三）教育与培训1、定期组织本病区医务人员学习医院感染管理相关知识，并做好考核。2、定期考核保洁员的医院感染管理相关知识，如清洁与消毒、手卫生、个人防护等，并根据其知识掌握情况开展相应的培训与指导。3、对患者、陪护及其他相关人员进行医院感染管理相关知识如手卫生、隔离等相关知识宣教。二、医院感染监测与报告（一）医院感染病例监测1、配合院感科开展医院感染及其相关监测，包括医院感染病例监测、医院感染的目标性监测、医院感染暴发监测、多重耐药菌感染的监测等。2、及时处理杏林软件上的预警病例，主动上报院感病例。3、

4、怀疑医院感染暴发时，应及时报告院感科，并配合调查，认真落实感染控制措施。（二）消毒相关监测1、根据病区采用的消毒方法开展相应监测。使用不稳定消毒剂如含氯消毒剂、过氧乙酸等时，应现配现用，并在每次配制后进行浓度监测。2、每年一次对空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等进行监测。3、怀疑医院感染暴发与空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等污染有关时，应对空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等进行监测，并针对目标微生物进行检测。三、医院感染预防与控制（一）标准预防措施1、进行有可能接触患者血液、体液的诊疗、护理、清洁等工作时应戴清洁手套，操作完毕，

5、脱去手套后立即洗手或进行卫生手消毒。2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到面部时，应戴医用外科口罩、防护眼镜或防护面罩;有可能发生血液、体液大面积飞溅或污染身体时，应穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。3、在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，如在置入导管、经椎管穿刺等时，应戴医用外科口罩等医用防护用品，并保证光线充足。4、使用后针头不应回套针帽，确需回帽应单手操作或使用器械辅助；不应用手直接接触污染的针头、刀片等锐器。废弃的锐器应直接放入耐刺、防渗漏的专用锐器盒中；重复使用的锐器，应放在防刺的容器内密闭运输和处理。5、接触

6、患者黏膜或破损的皮肤时应戴无菌手套。6、应密封运送被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服。7、有呼吸道症状(如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探视者、医务人员等应采取呼吸道卫生（咳嗽礼仪)相关感染控制措施。（二）手卫生1、配备洗手设施，包括洗手池、清洁剂、干手纸巾、速干手消毒剂等，设施位置应方便医务人员、患者和陪护人员使用；应有醒目、正确的手卫生标识，包括洗手流程图或洗手图示等。2、清洁剂、速干手消毒剂宜为一次性包装。3、有医务人员手卫生正确性和依从性的自查和监督检查，发现问题，及时改进。4、执行院感科制定的《手卫生管理制度》和《手卫生SO

7、P》。（三）清洁与消毒1、执行院感科制定的《医院消毒隔离制度》。2、按照《消毒管理办法》，执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，所使用物品应达到以下要求：a)进人人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；b)接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒；c)各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具应一用一灭菌；d)使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应符合国家有关规定；3、诊疗用品的清洁与消毒（1）重复使用的器械、器具和物品如弯盘、治疗碗等，送消毒供应中心集中进行清洗、消

8、毒或灭菌;接触完整皮肤的医疗器械、器具及物品如听诊器、监护仪导联、血压计袖带等应保持清洁，被污染时使用科室及时清洁与消毒。（2）湿化瓶、呼吸机管路、负压吸引瓶等集中送消毒供应中心集中清洁、消毒。（3）治疗车