疤痕子宫中孕引产及阴道试产

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1、瘢痕子宫再次妊娠的临床处理广州医学院第三附属医院广州市重症孕产妇救治中心余琳瘢痕　子宫　妊娠瘢痕：物理、生物、化学等因素的损害作用于人体皮肤（粘膜）软组织，导致皮肤（粘膜）软组织的严重损伤而不能完全自行正常修复，转由纤维组织替代修复留下的即影响外观又影响功能的局部症状。瘢痕子宫：剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫畸形矫治术，人工流产等，其中以剖宫产术最为常见。瘢痕子宫妊娠概述瘢痕子宫妊娠ScarredUterusPregnancy剖宫产瘢痕妊娠　　（cesareanscarpregnancy）普通瘢痕妊娠（uterusgenerals

2、carpregnancy）正常妊娠子宫瘢痕妊娠瘢痕形成（剖宫产为例）术后数小时：切口边缘粘合在一起，由胶原束碎片和含有红、白细胞、肥大及巨噬细胞成分的纤维蛋白束构成。术后3天：平滑肌细胞再生，修补缺损，新生血管及淋巴管形成。术后5天：纤维母细胞产生胶原，宫腔内面疤痕形成部位的表面出现了子宫内膜腺体。术后12天，疤痕肌肉化。但永远不能恢复至术前状态。另有发现，剖宫产术后半年内者，取原疤痕做病理检查，仅少数切口疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。剖宫产术后半年至一年妊娠者，切口处肉芽组织和普遍增长的纤维组织，平滑肌细

3、胞间广泛的结缔组织，其间众多纤维母细胞、淋巴细胞。术后2~3年子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态。此后，疤痕将随术后再孕时间的延长而退化，疤痕组织也明显失去原器官结构。超声评价妊娠期子宫疤痕的愈合情况：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。剖宫产疤痕妊娠病因及发病机制病因不明：可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。发病机制：由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层。由于此处缺乏肌纤维，加之有手术瘢痕则不能有效止血，从而发生难以控制的大出血。分型

4、与结局内生型[1]：羊膜囊种植在疤痕上，在子宫峡部和宫腔中生长，此种可进展为活产[2],但也增加了植入部位大出血危险，个别形成低置或前置胎盘，加之此处缺乏肌纤维，不能有效止血，从而发生难以控制的大出血.外生型[1]：妊娠囊深深种植在剖宫产切口瘢痕部位，向子宫肌层生长，在早期即可导致子宫破裂或大出血。病情多变，即便诊断明确，治疗相对棘手。1.UltracoundObstetGynecol，2000，16（6）：592-593.2.JObstetGynaecol,2007,27（6）:624-625.普通瘢痕妊娠（GSP）定义：受子宫

5、内膜损伤或病变所产生的瘢痕影响的妊娠。常见原因：人工流产，子宫内膜炎，分娩等子宫疤痕对受精卵、胚胎、胎儿及分娩过程产生影响的一系列疾病相关疾病（１）流产：早期妊娠由于滋养层发育不全或有蜕膜炎,使绒毛血管梗塞,绒毛水肿,滋养细胞缺血、缺氧,而发生退行性变并致胚胎死亡胎儿生长受限：胎盘血循环障碍,胎盘功能不全,胎儿缺氧,故胎儿生长受限、死胎前置胎盘：①瘢痕形成，在受孕时蜕膜发育不良，使孕卵种植下移;或者因子宫内膜血供不足，为获得更多血供而致胎盘面积增大②妨碍迁移：子宫疤痕处对特异性伸长不利，而致原来位置较低的胎盘不易向上迁移相关疾病（

6、２）胎盘粘连、植入胎盘绒毛膜的绒毛附着在子宫肌层表面，不易自子宫肌壁剥离称为胎盘粘连胎盘绒毛膜的绒毛附着在子宫肌层表面，不能自子宫肌壁剥离称为胎盘浅层植入胎盘绒毛膜侵蚀子宫肌层称为胎盘深层植入胎盘绒毛膜滋养层穿透子宫肌层到达腹膜或者穿透腹膜，甚至有时会到达临近的组织结构，如膀胱，称为胎盘浆膜层植入总结内生型：结局有可能继续妊娠，甚至能活产；前置胎盘,胎盘粘连、胎盘植入及子宫破裂风险高瘢痕子宫妊娠剖宫产瘢痕妊娠普通瘢痕妊娠正常妊娠外生型：妊娠早期就有子宫破裂、出血可能流产，胎儿生长受限，前置胎盘,胎盘粘连、胎盘植入及子宫破裂可能一、

7、瘢痕子宫中孕引产疤痕子宫妊娠可否行中期引产?绝大多数妇产科经典论著对疤痕子宫中期妊娠引产持审慎态度，终止妊娠多以剖宫产为主:2004年曹泽毅主编的《中华妇产科学》将距前次剖宫术不足2年的疤痕子宫列为利凡诺引产的禁忌证,水囊引产疤痕子宫禁忌2004年中华医学会主编的临床技术操作规范：计划生育分册疤痕子宫妊娠可否行中期引产?20世纪70年代后随着各种监护手段不断普及（B超）及剖宫产技术的提高，术后抗生素应用，瘢痕愈合情况改善。瘢痕子宫阴道分娩者增多。国内外文献报道认为，瘢痕子宫再次妊娠在严密观察下中孕引产的安全性较为肯定。国内文献医院

8、孕周米利利药流水囊破裂出血失败杂志发表时间四川省人民医院13-2645001032中国计划生育学杂志2002江苏连云港市中医院16～2268000000现代妇产科进展2004哈尔滨医科大第一临床医学院13-150050555中国实用妇科与产科杂志2