某某县开展2019年打击欺诈骗保专项治理工作实施方案范本

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1、某某县开展2019年打击欺诈骗保专项治理工作实施方案范本为加强我县医疗保障基金监管，加大对欺诈骗保行为的打击力度，确保基金运行平稳安全，根据《国家医疗保障局关于做好20XX年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔20XX〕XX号）精神和XX区、XX市医疗保障局有关医疗保障基金监管工作部署，决定在全县开展20XX年打击欺诈骗保专项治理工作，具体方案如下。—、总体要求以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实中央领导和国家及XX区、XX市医疗保障局坚决打击欺诈骗保的决策部署，坚持问题导向

2、，进一步加大对欺诈骗保行为的打击力度，规范医疗保障基金使用，巩固医疗保障基金监管的高压态势，保障基金安全，充分发挥医疗保障基金的保障作用，让广大参保群众真正享受医疗保障实惠，不断提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感。二、治理重点综合运用智能监控、突击检查、协议稽核、专家审查、明查暗访、走访患者、第三方机构抽查等多种方式，对20XX年以来医药机构违法违规使用医疗保障基金的情形实施专项治理。重点治理包括但不限于以下情形：一是医保定点医疗机构通过免费接送、免费住院、免费吃住等方式诱导参保人员住

3、院的严重违法、违规行为；通过挂床住院、串换药品、耗材、诊疗项目等违法违规方式违规使用医疗保障基金的行为。二是医保定点零售药店聚敛盗刷医保卡，套取医保基金个人账户等严重违法、违规行为;参保人员违规使用医疗保障基金购买化妆品、生活用品的行为。三、工作内容(—)制定治理方案。20XX年4月初，县医疗保障局研究制订专项治理工作方案，同时报XX市医疗保障局备案，并于4月13日前将专项治理具体工作计划及投诉举报电话报XX市医疗保障局。(二）做好宣传动员。20XX年4月为打击欺诈骗保集中宣传月活动。通过各种渠

4、道，集中宣传解读医保基金监管法律法规与政策规定，重点宣传专项治理工作的内容，让所有定点医药机构（包括医保定点医疗机构和医保定点零售药店，下同）及广大参保人员知晓专项治理工作。(三）开展自查自纠。20XX年4月至5月，各医保定点医药机构按照专项治理工作内容（具体见附件1、附件2)开展自查，并向县医疗保障局申报20XX年1月1日以来是否存在违规行为及违规金额。(四）加强业务培训。20XX年6月底前，要对全县基金监管人员开展全员培训，重点培训基金监管法律法规，通过对违法违规典型案例分析和对查处方式方法

5、的探讨，以案说法、以案教学的方式，提高监管人员业务能力。(五）全面监督检查。逐一排查辖区内违规使用医疗保障基金行为，对于曰常监管、智能监控和投诉举报等发现的线索，开展深入细致的调查和检查。要综合运用智能监控、突击检查、专家审查等方式,将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围，并加快向事中拦截和事前提醒延伸。在20XX年6月至9月，实现全县医保定点医药机构现场检查全覆盖，XX区医保局将对全区医保定点医药机构进行抽查，抽查比例不低于10%;XX市医保局也将对全市医保定点医药机构进行抽查，抽查比例不低于

6、20%。同时，积极配合国家和XX区开展飞行检查，按要求完成飞行检查后续查处工作。(六）对违规违法行为的处理。将自查自纠期间上报材料进行认真审核，对举报案件线索要进行追踪调查。县医疗保障局对辖区内医保定点医药机构申报的违规行为及违规金额进行核实，按照定点医药机构服务协议规定处理。查处一批欺诈骗保行为，坚决做到对欺诈骗取医疗保障基金、损害群众利益的违法违规行为〃零容忍〃。对于自查自纠期间未能自行申报，在全面监督检查阶段被查实的违规案例，要根据医疗保障管理有关规定从严从重从快处理；对于涉及违法违纪的案

7、例，视情形分别移交相关部门处理。我县将对部分查实的医疗保障违规典型案例，向社会通报，形成宣传舆论攻势。(七）总结上报时间。各定点医药机构要对今年开展的打击欺诈骗保专项治理自查自纠工作进行认真总结，为今后如何加强对医保基金监管提出意见和建议，于9月30日前将治理工作总结材料报送县医疗保障局。四、组织领导为切实加强对开展打击欺诈骗保专项治理工作的组织领导，确保治理工作取得成效，经研究，成立XX县打击欺诈骗保专项治理工作领导小组和领导小组办公室。组长：XXXX县医疗保障局党组书记、局长副组长：XXXX

8、县医疗保障局副局长XXXX县医疗保障局党组成员、畐!J局长XXXX县医疗保障局副局长XXXX县医疗保障局党组成员、畐_长组员：XX县医疗保障局各业务股室负责人等XX县打击欺诈骗保专项治理工作领导小组办公室设在县医疗保P章局基金监管股，负责组织协调全县开展打击欺诈骗保专项治理的日常工作，以及领导小组临时交办的其他事项。XX县"打击欺诈骗保〃专项行动举报电话XX。五、有关要求(一）提高政治站位。深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想、党的十九大和十九届二中、三中全会精神，坚决落实习近平总书记、