《医学课件之》课件

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1、上消化道出血2屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。上消化道大出血一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20%。上消化道出血定义3部位与范围食管、胃、十二指肠、胆道，Treitz韧带的近端、空肠上段4上消化道出血临床表现治疗诊断和鉴别诊断病因5病因消化性溃疡：最常见，占30～40%；门脉高压症：占20～25%；急性胃粘膜病变：占5%；胃癌：2～4%；胆道出血：占0.18%～5.5%；6消化性溃疡出血居消化

2、道出血首位，年轻人好发球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳性，量大可呕血内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，活检可鉴别良恶性7食管溃疡8胃角溃疡9溃疡腐蚀血管10球部对吻性溃疡11Du伴出血12食管胃底静脉曲张破裂出血起病急，大量呕血伴黑便为突发症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红，可反复发作；既往：慢性肝炎、血吸虫病、酗酒史；出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等；预后差，死亡率高

3、；体检：有脾大、腹水、黄疸、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣等，出血后脾可缩小；亦可因门脉高压性胃病引起。13食管静脉曲张14食管静脉曲张15食管静脉曲张16胃底静脉曲张17食管曲张静脉出血18门脉高压性胃病19急性胃粘膜病变包括急性糜烂性胃炎、急性应激性溃疡严重烧伤引起的急性应激性溃疡称Curling溃疡，颅脑外伤、手术引起的溃疡称Cushing溃疡大量饮酒、药物如激素、非甾体类消炎药等服用可致急性糜烂性胃炎急诊内镜检查可明确20急性胃粘膜病变起病急骤，常以出血为首发症状多有诱因，如严重创伤、颅脑疾

4、病、烧伤、严重感染、大手术后及用激素、NSAIDs消炎药后病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕21NASIDs所致的糜烂性胃炎22胃癌很少大量出血，多为少量持续出血，黑粪症比呕血更常见有时溃疡型胃癌可引起大量出血年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦体检可有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大23溃疡型胃癌24胆道出血由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要表现出血多较突

5、然、凶猛，体检可及肿大而压痛的胆囊25胆道出血26EST术后出血27食管贲门黏膜撕裂综合征剧烈呕吐、腹内压骤增贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血急诊内镜可发现2829食管贲门粘膜撕裂伤伴出血30杜氏病31杜氏病32杜氏病33毕II式术后出血34临床表现呕血、黑便失血性周围循环衰竭氮质血症发热血象60岁以上患者死亡率高于中青年人35呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现均有黑粪，但不一定有呕血取决于出血部位、量及速度呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块与下消化道出血相鉴别36失血

6、性外周循环衰竭程度随出血量多少而异脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克状态外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊老年人死亡率高37氮质血症可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症肠源性：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高肾前性：失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。如持续升高，提示出血未

7、停止。如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭38发热大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38℃，可持续3～5天；机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。39血象失血性贫血出血早期可无明显变化，经3～4小时以上才出现贫血正细胞正色素性贫血出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止出血后2～5小时，因应激反应，白细胞可达10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢

8、复正常40并发症失血性休克肝性脑病肾功能不全贫血SIRS41诊断与鉴别诊断上消化道大出血的早期识别是否是真性上消化道出血出血量的评估出血是否停止的判断出血病因和部位的判断42失血量估计43出血是否停止的判断反复呕血外周循环衰竭经补液及输血后未见改善红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降，网织红计数持续升高补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高44诊断病史与体征实验室检查消化液检查内窥镜检查X线钡餐检查：出血停止后进行选择性动脉造影放射性核素显像剖腹探查45Du46Du47Gu48食管静脉曲张