《肺栓塞简洁》PPT课件

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1、重要的急性肺栓塞诊治指南1、2000年欧洲心脏病学会（ESC）2、2001年中华医学会呼吸病学分会（草案）3、2003年英国胸科学会4、2008年欧洲心脏病学会（ESC）2009年中国专家共识急性肺血栓栓塞症诊断治疗内容提要1、处理流程2、临床肺栓塞可能性评估(依据临床评分、D-二聚体、血管超声)3、疾病严重程度分层(依据早期死亡风险)评估4、治疗更新修正Geneva评分与Wells评分修正Geneva评分Wells评分变量分值变量分值易患因素年龄>65岁既往DVT或PE1个月内手术或骨折生长活跃的肿瘤+1+3+2+2易

2、患因素既往DVT或PE近期手术或制动肿瘤+1.5+1.5+1症状单侧下肢痛咯血+3+2咯血+1临床体征心率75~94次/分>=94次/分下肢深静脉触痛及单侧水肿+3+5+4心率>100次/分DVT临床体征+1.5+3临床判断PE以外其他诊断可能性小+3临床评估PE发生的可能性低级中级高级0~34~10>=11临床评估PE发生的可能性低级中级高级0~12~6>=7PE发生的可能性不大可能很可能0~4>4D二聚体在肺栓塞诊断中的价值旧指南仅建议ELISA法作D二聚体定量检测，并认为定量＜500ug/L可基本排除急性肺栓塞。新

3、指南分别对ELISA法、乳胶凝集法、全血红细胞凝集法D二聚体定量检测方法作出叙述，并建议用D二聚体定量结合临床评分排除急性肺栓塞以简化诊断程序。三种D二聚体测定方法在急性肺栓塞诊断中的地位VidasDD（快速ELISA）<500ug/L(即高敏感法阴性)------可排除肺栓塞临床可能性低、中级的患者。Tinaquant（乳胶凝集法）<500ug/L(即中敏感法阴性)-------可排除肺栓塞临床可能性低的患者。SimpliRED（全血红细胞凝集法）<500ug/L(即低敏感法阴性)-------可排除肺栓塞临床可能性低

4、的患者。那些情况可安全排除急性肺栓塞？旧指南将肺栓塞的严重程度分为“大面积”与“非大面积”，而在“非大面积”又分出“次大面积”新指南认为评价肺栓塞的严重程度应依据肺栓塞早期死亡风险的评估，而不是依据肺动脉内血栓形状、分布及解剖学负荷。因此，建议以早期死亡风险评估取代以往“大面积”、“次大面积”、“非大面积”等容易使人误解的术语。依据危险分层指标对肺栓塞早期死亡（即住院或30天死亡率）的风险进行危险分层。危险分层指标包括：临床特征、右心功能不全表现及心肌损伤标记物（见下表）。急性肺栓塞危险分层的主要标志临床特征休克低血压右

5、心室功能不全标志超声心动图示右室扩大、运动减弱或压力负荷过重螺旋CT示右室扩大BNP或NT-proBNP升高右心导管示右室压力升高心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白T或I阳性根据上述指标存在与否，可在床旁快速区分高危及非高危PE患者（见下表）。这种危险分层也用于疑诊肺栓塞的患者。危险分层将有助于针对不同的患者选择最佳的诊断措施及治疗方案。基于肺栓塞早期病死率的危险分层肺栓塞相关早期死亡风险危险分层指标治疗推荐临床表现(休克或低血压)右心室功能不全心肌损伤高危＞15％＋a（＋）a（＋）溶栓或栓子切除术非高危中危3-15%_++住院

6、治疗+--+低危＜1％—－－早期出院或家庭治疗a:如出现休克或低血压，则不必确认右心室功能不全或心肌损伤。CTPA旧指南发现段以上栓子－－－→确诊亚段PTE－－－→诊断价值有限新指南段以上PE（SDCT/MDCT）－－－→确诊段以下PE（SDCT/MDCT）无DVT－－→unclearSDCT(－)＋PTP低、中＋CUS(－)－→安全排除PEMDCT(－)＋PTP低、中－→安全排除PEMDCT(－)＋PTP高－→？？CTV（旧指南未作介绍）新指南主要介绍了PIOPEDII的研究成果：1、简单的DVT诊断方法。因其可以在注

7、射一次造影剂后与CTPA一同完成。2、CTV联合CTA：诊断PE的敏感性83％→90％，特异性相似（95％左右）。3、NPV的提高无临床意义，且提高总检出率有限。4、辐射剂量显著增加，尤其对于年轻妇女。并不作为常规与CTPA同时完成。超声心动图旧指南：1、提示诊断和除外其它心血管疾患。2、划分次大面积PE。3、发现肺动脉近端血栓→确诊新指南：（新增以下内容）1、休克、低血压→心超无RV功能不全/高负荷→排除PE引起2、非高危的确诊PE患者→预后分层－划分中、低危治疗更新1、血流动力学与呼吸支持2、溶栓治疗3、外科肺动脉栓

8、子摘除术4、经皮导管栓子摘除术与碎解术5、初始抗凝治疗6、治疗策略7、长期抗凝治疗与二级预防8、静脉滤器1、血流动力学与呼吸支持正性肌力药物：异丙肾上腺素去甲肾上腺素多巴酚丁胺多巴胺肾上腺素血管扩张剂：1、尚无静脉用的特异性作用于肺动脉的药物2、吸入NO、前列环素等在PE引起的肺动脉高压尚无定论。机械通气，尽量避免：