《胸腔积液、气》PPT课件

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1、胸膜疾病第一节胸腔积液一、概述胸膜腔是位于肺和胸壁之间一潜在的腔隙，正常人胸膜腔内含有3～15ml液体。每天有0.5～1L液体由壁层胸膜渗入胸膜腔，再回吸收。其产生和吸收处于平衡状态。任何原因破坏了这种平衡，都会出现胸腔积液（pleuraleffusions）。二、胸水循环机制健康人的胸膜腔为负压，胸液的积聚与消散与胸膜毛细血管中渗透压、静水压有密切关系。壁层胸膜主要由体循环供血，另外壁层胸膜间皮细胞间存在淋巴管微孔，毛细血管中静水压高；脏层胸膜由体循环的支气管动脉和肺循环供血，毛细血管中静水压低。两层胸膜血管中胶体渗透压相同，结果是胸水由于压力梯度从脏层和壁层胸膜的体循环血管通

2、过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收。正常情况下脏层胸膜对胸水循环的作用较小。三、病因和发病机制1.胸膜毛细血管内静水压升高：如充血性心衰、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉阻塞等。2.胸膜通透性增高：胸膜炎症、结缔组织病、肺梗塞、膈下炎症、胸膜肿瘤。３.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋白血症，如营养不良、肝硬化、肾病综合征，黏液性水肿。４.壁层胸膜淋巴引流障碍：如癌性阻塞。５.损伤：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸。6.医源性：以上因素均可引起胸腔积液，其中以渗出性胸膜炎最为常见，渗出性胸膜炎中以结核最常见，老年患

3、者，特别是血性胸水，以肿瘤多见。四、临床表现（一）症状1、原发病的症状：结核性胸膜炎以青年人最多见，有明显的结核中毒症状；中老年单侧胸腔积液多为肿瘤所致，多伴有其它相应症状和肺外症状；炎性胸腔积液多起病急、症状重，咳嗽、咳痰、发热伴有明显胸痛；心衰所致胸水多为漏出液，有心功能不全的其他表现。肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎或脓胸，多有发热和肝区疼痛。外伤性胸腔积液多有明确的外伤病史。2、胸腔积液所致症状：主要是进行性胸闷、气急。500毫升以下一般无症状。早期可因纤维蛋白渗出出现胸痛，此时多为尖锐的剌痛，尚无积液，故称干性胸膜炎。随胸水量的增加胸痛可缓解，但可出现胸闷、气促。

4、二、体征：与积液量有关。少量时无明显体征，仅可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音。中至大量时，出现胸腔积液的体征：患侧胸廓饱满，呼吸动度减弱、触觉语颤减弱、叩诊局部浊音、听诊局部呼吸音减低或消失。可伴有气管、纵隔健侧移位。五、实验室检查和特殊检查（一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查1、漏出液：外观透明清亮，静置不凝固，比重<1.016～1.018，蛋白含量较低（＜30g/L），李凡他试验（-），细胞数常少于100×106/L，以淋巴细胞为主。漏出液常由毛细血管静水压升高或胶体渗透压下降引起。2、渗出液：外观混浊，易有凝块，不透明，可呈多种颜色，以草黄色为主，比重在1.018以上。蛋白含量较

5、高（＞30g/L），李凡他试验（+），渗出液的白细胞常超过500×106/L，中性粒细胞增多时提示为急性炎症。（1）结核性胸膜炎：呈草黄色或血性，稍混浊，白细胞多在500×106/L以上，以淋巴细胞为主，PH<7.30，腺苷脱氨酶（ADA）增高，大于100U/L。（２）化脓性胸膜炎：积液外观呈脓性，若厌氧菌感染常有臭味。白细胞多在10000×106/L以上，葡萄糖含量明显降低，多<3.35mmol/L。（３）癌性胸腔积液：外观常呈血性，可呈洗肉水样或静脉血样，PH>7.40，CEA、铁蛋白可升高，乳酸脱氢酶升高，常大于500IU/L。（４）乳糜胸：外观呈洗米水样。结核性胸腔积液外

6、观呈草黄色或血性稍混浊PH<7.30腺苷脱氨酶大于100U/L。乳酸脱氢酶升高，常大于200IU/L。癌性胸腔积液常呈血性，可呈洗肉水样或静脉血样PH>7.40CEA、铁蛋白可升高乳酸脱氢酶升高，常大于500IU/L。（二）X线检查极少量的游离性胸腔积液，仅见肋膈角变钝。积液量多时出现典型的胸腔积液表现：为向外、向上的弧形上缘的积液影，平卧时积液散开。大量积液时患侧胸部有致密影，可有纵膈移位，移向健侧。包裹性积液不随体位变化而改变形状，边缘光滑饱满，有时可见多房分格。（三）超声检查Ｂ超可以探查被液体掩盖的病灶，并常作为穿剌定位的一种安全检查手段。胸腔穿刺可明确胸液的性质。（四）胸

7、膜活检（五）胸腔镜或开胸活检（六）支气管镜六、诊断与鉴别诊断1、确定有无胸腔积液少量积液时易与胸膜粘连混淆；体征上需与胸膜增厚相鉴别。2、区别漏出液和渗出液漏出液外观清澈透明，无色或浅黄色，不凝固；而渗出液外观颜色深，呈透明或浑浊的草黄或棕黄色，或血性，可自行凝固。两者划分标准多根据比重、蛋白质含量、细胞数。3、寻找胸腔积液的病因漏出液的常见病因是充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征和低蛋白血症等。而渗出液常见的病因为结核性胸膜炎、类肺炎性胸腔积液和恶性胸腔积液。（1）结核性胸膜炎