疑难病例讨论记录32582

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1、徐州市中心医院护理疑难病例讨论记录讨论时间：2017年08月08日讨论地点：心内三科护士站主持人：白海燕责任护士：郝安东参加人员：讨论病例类型：□死亡病例R疑难病例□特殊病例住院号：1225465姓名：席远锋年龄：58岁性别：男入院日期：2017年08月01日入院诊断：扩张型心肌病室性心动过速心房颤动心功能Ⅲ级高血压3级（极高危）2型糖尿病白海燕护士长：大家都知道，目前临床上扩张型心肌病（DCM）的患者很常见，多见于男性，且呈年轻化趋势，本病的特征为左或右心室或双侧心室扩大，并伴有心室收缩功能减退，该病的病因与发

2、病机制未明，DCM中30%-50%有基因突变和家族遗传背景，此外病毒感染、围生期、酒精中毒、应用抗癌药物、系统性红斑狼疮、硒缺乏、嗜铬细胞瘤等因素也可以引起DCM，DCM起病缓慢，早期患者可有心脏轻度扩大而无明显症状，患者就诊时常有气急甚至端坐呼吸、水肿等心衰表现，常出现各种心律失常，如室性心动过速、室颤、期前收缩、房颤、传到阻滞等，部分病人可发生栓塞（心、脑、肾等脏器）或猝死。室性心动过速是临床上非常凶险的心律失常，病因有心肌梗死、扩张型心肌病、肥厚型心肌病、二尖瓣脱垂、心肌炎 、低钾血症、高钾血症、低镁血症、

3、酸中毒、洋地黄类药物、抗心律药物奎尼丁、拟交感胺药物、青霉素过敏等。室性心动过速发作时的临床表现并不一致，患者可出现心慌、胸闷、胸痛，黑蒙、晕厥，其临床特征是发病突然，经治疗或自限性突然消失，发作时病人突感心悸、心率加快、精神不安、恐惧、心前区不适，头或颈部发胀及跳动感。非持续性室性心动过速的人通常无症状，仅在体检或24小时动态心电图中发现。室性心动过速可发生血流动力学状态的恶化，可能蜕变为室扑，室颤，导致心源性猝死，需要积极治疗。今天我们要探讨的这个病例就是一个扩张型心肌病反复恶性心律失常--室性心动过速发作的

4、患者，下面我们就针对扩张型心肌病引恶性心律失常室性心动过速、家庭支持欠缺、经济来源受限、患者情绪悲观愤怒等问题，探讨一下，护理上如何进行观察、处理、预见性判断，明确患者的护理问题、重点、难点，早期干预。前几日已经通知大家查阅相关文献，首先请责任护士郝安东汇报患者病情。护士郝安东汇报简要病情及护理：患者席远锋，住院号1225465，男，58岁，因“反复胸闷气喘8年，加重伴心悸5天”于2017年8月1日入院。本病病例特点：患者8年前无明显诱因出现胸闷气喘，2013年查心脏彩超：左房前后径（LA）58mm，左室前后径（

5、LV）61mm，右房前后径（RA）54mm，右室前后径（RV）24mm，（参考正常值：LA〈35mm，LV〈55mmRA〈40*35mm，右室<25mm），诊断为“扩张型心肌病心功能不全”，近1周出现心悸，自觉心跳加速，伴乏力、出汗，无头晕、黑朦、晕厥，无胸痛、气促，无恶心、呕吐，发作时间半小时左右，发作时于外院查心电图提示“室速房颤”，拟“扩张型心肌病室性心动过速心房颤动心功能Ⅲ级”收住入院，查体心率75次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣听诊区可及2/6SM，呈吹风样。辅助检查：2017年8月1日本院

6、心电图示：房颤。心脏彩超:左房室增大，右房饱满，LA49mm，LV72mm，RV23mm，射血分数37%，肺动脉高压。胸部正位片：主动脉硬化。24h动态心电图：平均为慢心室率房颤，24h见大于2秒长RR间距12次，最长2.37秒，次长2.33秒，偶发室性早搏单发393次，成对125次，短阵室速33阵次，最长室速持续约2分钟，24hST-T有持续性改变。心脏MR平扫+增强：室间隔增厚伴壁间强化，左室游离缘肌小梁增厚，左心功能不全，以收缩期为著。BNP378.5pg/ml，糖：13.3mmol/L，糖化白蛋白测定29

7、.51%，餐后2h血糖20.62mmol/l谷丙转氨酶：88U/L，谷草转氨酶：50U/L，甘油三脂：2.74mmol/L，尿酸：492.0umol/L。入院后予强心利尿、抗凝、降压、降糖、逆转心肌重塑、护胃等治疗。08-0210：38患者心电示波：室速，心率160次/分，BP139/115mmHg，医嘱予病重、胺碘酮复律，评估患者自理能力评分50分，压疮评分19分，跌倒/坠床评分7分，深静脉血栓评分11分，疼痛评分0分，11：05患者心电示波：房颤，心率56次/分，后心率波动在50-60次/分，14：00患者心

8、率慢至45次/分，遵医嘱暂停胺碘酮应用。之后患者分别于08-0302：18、08：32室速发作，分别遵医嘱予胺碘酮复律，在应用胺碘酮10min内患者心率可转为慢心室率房颤，考虑患者室速反复发作，建议患者尽快行电生理检查+射频消融术或植入ICD，但由于即使手术对该患者预后不佳，且患者为沛县农保，虽有一儿一女，但家庭经济支持受限，所以最终放弃手术治疗，选择药物治疗，之后为患者