《核建设项目竣工环境保护验收申请报告》

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1、核技术应用项目竣工环境保护验收申请登记卡项目名称建设单位（盖章）法人代表联系人及联系电话通信地址邮政编码建设地点建设性质新建⃞改扩建⃞技改⃞（画√）总投资（万元）环保投资（万元）投资比例%环评登记表审批部门、文号及时间建设项目开工日期、试运行日期工程占地面积m2建筑面积m2审批登记部门主要意见及标准要求：项目实施内容及规模（包括使用放射性物质或/和放射源的种类、活度，原、辅材料名称、用量及项目与原登记变更情况）：污染防治措施的落实情况：废水排放情况用水量（t/d）废气排放情况处理设施废水排放量（t/d）排气筒

2、高度及去向废水排放去向噪声排放去向产生噪声设备及个数固体废物排放情况产生量（t/a）周围噪声敏感点及个数去向建设单位对其他环境问题的说明：负责验收的环保行政主管部门登记意见：注：此表除负责验收的环保行政主管部门登记意见栏外，其他由建设单位填写，并在表格右上角加盖公章。核建设项目竣工环境保护验收申请报告项目名称建设单位（盖章）建设地点项目负责人联系电话邮政编码E-mail地址环保部门填写收到验收报告日期编号国家环境保护总局制说明1.本验收申请报告根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》（国家环境保护总局令第13

3、号）制定。2.本报告为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前至少二个月由建设单位按要求填写。3.表格中未尽事宜可以另加附页补充说明。4.在封面页上建设单位需加盖公章。5.本报告属国家级审批的项目一式6份，属省级审批的项目一式5份。6.本报告主送负责建设项目竣工环境保护验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后送有关部门存档。7.核建设项目是核设施建设项目和核技术应用建设项目的统称，其环境影响报告书由国家环境保护行政主管部门或省级环境保护行政主管部门审批。处理放射性伴生矿的建设项目

4、不属于核建设项目，该类建设项目竣工环境保护验收可参照使用本格式，但不填写只有核建设项目才需填写的内容。8.若验收涉及保密项目，必须遵守相应的保密规定。表1建设项目名称行业主管部门行业类别建设项目性质新建⃞，改扩建⃞，技改⃞，迁建⃞（示以√）环境影响报告书审批机关、时间及批准文号审批机关：审批时间：批准文号：初步设计审批机关、批准时间及批准文号审批机关：审批时间：批准文号：投资总概算万元其中环保投资万元实际总投资万元其中环保投资万元废水处理投资万元废气处理投资万元噪声处理投资万元固废处理投资万元生态、绿化投资万

5、元其他处理投资万元环境影响报告书编制单位环境保护设施设计单位环境保护设施施工单位环境保护验收监测单位建设项目开工日期（年、月、日）建设项目投入试运行日期（年、月、日）年运行时间（小时）注：环境保护投资包括绿化投资。表2工程内容及建设规模：主要产品名称及年产量（对于核燃料加工和铀矿冶，分别按设计生产能力填写；对于核电站填年发电量；研究堆填写运行时间；对于同位素生产堆，填写运行时间和生产同位素的总活度；对于废物处理设施填写运行时间（小时数）和废物处理量；对于放射性伴生矿，填写主要产品名称及年产量，使用常用计量单位

6、）：主要原辅料名称及年需求量（包括水、电、天然气与煤—含厂区生活及供暖，需求量的单位）表3主要生产工艺及污染物产出流程图（方框图）：表4主要污染物处理流程图（方框图）：表7噪声产生噪声装置治理措施投资（万元）厂界噪声监测点编号监测结果[dB（A）]扣除背景干扰噪声[dB（A）]厂界噪声排放标准主要敏感目标监测点编号该点距厂界距离（米）监测结果[dB（A）]环境噪声标准注：厂界噪声为厂界外一米处的噪声测试结果（可附监测布点图），如厂界外附近有环境敏感目标，则应测试。表8固体废弃物名称产生量（m3/a或t/a）比

7、放射性（Bq/m3或Bq/Kg）处理情况投资（万元）备注总计综合利用情况：表9序号其他污染物名称排放量处理方法监测结果执行标准备注绿化和生态恢复措施及恢复情况：注：本表中的单位使用常用单位。表10环保设施工程质量评价：环保管理制度、人员定岗情况：监测管理制度、手段及人员配置：表11尚未完成的环保措施及存在问题：结论和承诺（重要的承诺需另行文，在此证明文件标题及文号）：表12验收组（委员会）验收意见：验收组长（签字）：年月日表13验收组成员名单序号姓名单位职务/职称签名1、组长2、副组长345678910111

8、213141516表14建设项目行业主管部门意见：（公章）经办人（签字）：年月日负责人（签字）：年月日下一级环境保护行政主管部门意见：（公章）负责人（签字）：年月日经办人（签字）：年月日表15负责验收的环境保护行政主管部门意见：环核验[]号（公章）负责人（签字）：年月日经办人（签字）：年月日核技术应用建设项目竣工环境保护验收申请表项目名称建设单位（盖章）项目地点法人代表联系人联系电话邮政编码E-ma