内科-COPY心脏瓣膜病

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1、心脏瓣膜病ValvularHeartDisease重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院心内科余秀琼主任医师内科学P298-314第三篇第八章心脏瓣膜病概念：瓣膜结构(瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌)的功能或结构异常导致瓣口狭窄及(或)关闭不全病因：１.炎症：风湿性最常见：二尖瓣最常受累２.老年钙化退行性：主动脉瓣最常受累３.粘连样变性４.先天性畸形心脏瓣膜病主要内容1.心脏瓣膜病的病理生理2.心脏瓣膜病的临床表现3.心脏瓣膜病的辅助检查4.心脏瓣膜病的诊断5.心脏瓣膜病的治疗二尖瓣疾病二尖瓣狭窄MitralStenosisMS1.二尖瓣狭窄病因和病理病因：最常见为风湿热、女性多见其

2、他：老年钙化性、先天性发育异常结缔组织病、多发性骨髓瘤风湿热：A组溶血性链球菌主要表现：心脏炎，多发性关节炎，舞蹈病，环形红斑次要表现：关节痛，发热、ESR及CPR升高、PR间期延长1992年AHA根据Jones标准修订的风湿热诊断标准：链球菌感染的证据+2项主要标准+1项主要标准加2项次要标准右心室增大与右心衰竭肺动脉高压左房增大左房压力增高MS2.二尖瓣狭窄病理生理3.二尖瓣狭窄临床表现二尖瓣狭窄咯血血栓栓塞咳嗽呼吸困难二尖瓣狭窄临床症状瓣口面积＜1.5cm2声嘶吞咽困难二尖瓣狭窄的体征二尖瓣面容视：心尖搏动正常或不明显触：心尖部可触及舒张期震颤叩：典型者呈梨形改变听：心尖部Ｓ１亢进、

3、开瓣音心尖部舒张中晚期隆隆样杂音P２亢进分裂三尖瓣区收缩期吹风样杂音二尖瓣狭窄心脏体征彩色超声心动图—确诊二维左室长轴切面:前叶呈拱门状运动二尖瓣回声增强增厚开放明显受限彩色超声心动图—确诊M型：二尖瓣前叶活动双峰消失二尖瓣前叶城垛样改变，后叶同向运动M型：正常二尖瓣前叶活动双峰心电图：二尖瓣Ｐ波电轴右偏、右心室肥厚重度二尖瓣狭窄可有“二尖瓣Ｐ波”可表现为心房纤颤胸片-----“梨形心“左房右室增大右心缘有双心房影左心耳扩大形成左心缘的局部膨隆肺淤血4.二尖瓣狭窄诊断呼吸困难咳嗽栓塞咯血声嘶心尖区舒张中晚期隆隆样杂音确诊M型二维CDFI体征心脏彩超症状二尖瓣面容心脏杂音5.二尖瓣狭窄鉴别诊

4、断１相对性二尖瓣狭窄：重度贫血左向右分流先心甲亢Austin-Flint杂音－严重主闭２左房粘液瘤－杂音多随体位变动二尖瓣狭窄并发症心房颤动：常见、相对早期发生急性肺水肿：重度MS的严重并发症血栓栓塞：20%发生，80%有心房纤颤右心衰竭：发生率20%感染性心内膜炎：较少见肺部感染：常见经皮球囊成形术PBMV内科治疗预防链球菌感染和风湿热复发改善症状和心功能预防栓塞外科治疗人工心脏瓣膜置换术6.二尖瓣狭窄治疗原则二尖瓣狭窄的治疗并发症治疗大咯血：坐位、镇静、利尿剂急性肺水肿①用硝酸制剂，避免用扩小A药；②正性肌力药无益，仅当ａｆ伴心室率快时用MS的治疗心房颤动（AF）恢复窦律，控制室率，预

5、防血栓①血流动力学稳定者．控制室率②血流动力学不稳定者．电复律①病程﹤1年，LA径﹤60mm，无高度或完全性AVB和SSS，电复律或药物转复。前3W后4W抗凝。②不宜复律，复律失败或转复后不能维持窦律而心室率快者．控制室率（静息时70次/分左右，活动时90次/分左右）。③慢性af长期抗凝．INR2.0～３.0治疗目的急性房颤慢性房颤二尖瓣疾病二尖瓣关闭不全MitralIncompetenceMIMitralRegurgitationMR1.MI病因和病理分类－－急性、慢性瓣叶：风湿、粘液样变、心内膜炎、外伤、瓣周漏等瓣环：退行性变、瓣环钙化等腱索：纤维化增厚、钙化、坏死断裂乳头肌：缺血、坏

6、死断裂心肌：心肌病、冠心病2.MI的临床症状急性：轻度--劳力性呼吸困难严重--急性左心衰、肺水肿、休克慢性：轻度无症状心排量减少，出现乏力代偿期长，肺淤血症状晚2.MI的临床体征慢性心尖搏动增强，心界向左下扩大心脏杂音心尖区全收缩期吹风样杂音可伴有收缩期震颤前叶损害为主：左腋下及左肩胛区传导后叶损害为主：胸骨左缘和心底部传导典型二尖瓣脱垂：喀喇音+收缩晚期杂音腱索断裂：收缩期杂音如海鸥鸣或乐音性MI的临床体征急性心尖搏动增强P2亢进、心尖区闻及S4心尖区收缩期吹风样杂音：低调、递减型、响度较慢性低严重返流时有心尖区S3和短促舒张期隆隆样杂音MI的辅助检查急性MI慢性MI心影多正常明显肺淤

7、血征左房左室增大晚期肺淤血征Ｘ线检查MI的辅助检查心电图急性者可正常或窦速慢性者可有左心室肥厚和非特异性ST-T改变．房颤常见．超声心动图确诊收缩期反流束轻－－局限于二尖瓣环附近中－－达到左房腔中部重－－达心房顶部，贯穿整个心房3.MI的的诊断急性MI慢性MI病史+症状+杂音X线明显肺淤血超声心动图确诊心尖部典型杂音X线LA、LV增大超声心动图确诊MI的鉴别诊断鉴别诊断:杂音特征、心脏彩超生理性杂音－－I-II级相对二尖