中风处理的新概念 (2)

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1、中风处理的新概念南京大学医学院附属鼓楼医院神经内科倪秀石1中风处理的新概念●中风是急诊●专业化、标准化治疗●溶栓治疗的利与弊●抗血小板药与抗凝药●降纤治疗●神经保护剂●颅内高压与脱水剂●血糖的调控●血压的调控●下调脑区的激活2中风是急症●尽管中风的死亡率和病残率很高,许多患者及其家属仍不认识其症状,也不知道急诊就诊,给以后的诊治带来更多的麻烦●国际中风协会估计40%的美国人不知道中风的先兆症状,只有1%的患者知道中风是死亡的主要原因●一项研究显示在发病后24小时内就诊的患者只占42%,在发病后48小时内就诊的患者占67%3

2、中风是急症●群众性的宣传教育能明显缩短患者的就诊时间●宣传教育的目的主要在于鼓励群众1、立即认识中风症状2、认识急诊的必要性3、运用急诊转诊措施4、应立即到最适合的医院就诊4中风在医院内早期处理●目标:CT<25min;治疗<1h●1992年美国休斯敦8所医院对112例在发病后6h内就诊的卒中病人调查:28min/第一个医生处理123min/专科医生检查50~151min/CT42~115min/EKG324min/治疗5中风是急症●对医护人员的宣传教育也很重要。一项研究发现,流动急救员的假阳性误诊率可高达50%,即使训练

3、有素的急救员也有25%的误诊率●在没有足够的条件进行疗效明确的现代化治疗前,不应过于积极或临时进行治疗●专业中风治疗所或诊疗小组应能提供最有效的治疗,能降低死亡率和远期病残率,获得最佳的预后和较低的医疗费用6急性中风治疗的6D原则●Detection(发现)——早期发现症状●Delivery(输送入院)——迅速将患者送到医院●Door(住院)——分类后收住普通病房、中风诊疗所或ICU●Data(数据)——迅速CT检查、体检和病史采集●Decision(决断)——应用药物还是其他治疗●Drug(药物)——适时开始治疗7中风的

4、标准化治疗●生命体征的支持●详细的诊断●经分类后收入普通病房、中风诊疗所或ICU●规定在何时邀请神经外科或内科会诊●给合适患者进行急性期的特异性治疗●防止病情恶化和并发症的出现●危险因素的纠正●二级预防●早期和晚期康复治疗8中风的标准化治疗●对急性中风治疗作出书面规定是标准化治疗的前提,规定应预先印好以保证落实●应规范中风治疗的每一个环节、每天和涉及的每一个专业内容●参与中风治疗的每个人员所持的书面规定应该标准化,而对每个患者则可个体化●诊疗原则的调整必须经过负责中风治疗的医师同意。规定能保证以何种顺序完成哪些工作,而不是

5、依靠各自的判断来减少治疗上的延迟9中风的标准化治疗下列诊疗内容须由负责中风治疗的医师决定●静脉溶栓治疗●局部溶栓治疗●有占位效应的脑水肿治疗●高血压的治疗●气管插管●人工呼吸●颅内压监测●颅内压增高的治疗●减压手术10溶栓治疗动脉溶栓●时间窗:发病后3~6小时以内●设备条件:DSA●再通率75%●复发率10~20%11动脉溶栓●Wechsler等(1998年)报告Pittsburgh大学医学中心1990年至1996年采用尿激酶动脉溶栓治疗57例AIS,出院后失访8例。对49例跟踪随访。●19例(39%)死亡,18例死于2个

6、月内,1例死于病后2年。●30例成活随访1~7年(平均34个月)22例(45%)正常或极轻残废(Barthel指数90~100)4例(8%)中度残废(Barthel指数50~90)4例(8%)重度残废(Barthel指数<50)●17例(35%)于溶栓后数天内发生脑出血,其中8例(47%)在随访时恢复极好12溶栓治疗静脉溶栓●链激酶(SK)症状性脑出血的发生率和死亡率明显高于对照组,停止使用。●尿激酶(UK)尚未定论●组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)FDA已批准t-PA可用于急性脑梗塞的治疗。剂量0.9mg/kg,总量不超

7、过90mg。先10%量静推,余90%量1h内静滴。13NINDS的静脉溶栓报告AIS治疗组312例对照组312例时间窗3小时rt-PA剂量0.9mg/kg14NINDS的静脉溶栓报告3个月时疗效治疗组对照组恢复极满意31%20%严重残废22%27%死亡17%21%36h内症状性脑出血6.4%0.6%15ECASS的静脉溶栓报告AIS治疗组310例对照组305例时间窗6小时rt-PA剂量1.1mg/kg16ECASS的静脉溶栓报告3个月时疗效治疗组与对照组的死亡率比值为1.5治疗组与对照组恢复到极满意的比值为2.2治疗组对照

8、组死亡22.4%15.8%36h内症状性脑出血20%6.6%17溶栓治疗的指针●美国AHA和AAN对t-PA治疗急性脑梗塞的溶栓治疗的建议如下:1.发病3小时内使用2.不推荐使用静脉链激酶3.须经脑卒中诊断专业的医师确诊和影像学专业医师评定后方可进行4.紧急辅助治疗与控制出血并发症的设备必须到位就绪5.

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