赴泰国试管婴儿治疗托管服务合同书

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1、武汉十月弄璋健康服务有限责任公司健康服务托管合同合同编号：服务内容：赴泰国试管婴儿治疗托管服务委托人：201年月日签署于温馨提示：为了您家庭的幸福和谐，请您在合同规定服务期满后及时销毁，以免跟给您和您的家人造成影响。甲方：身份证号：电话号码：地址：乙方：身份证号：电话号码：地址：总则：甲乙双方本着真诚合作的原则，经友好协商，就甲方委托乙方负责甲方赴泰国试管婴儿治疗全部事宜达成一致意见，并共同遵守履行。1.合同构成：武汉十月弄璋健康服务有限责任公司赴泰国试管婴儿治疗中介托管服务合同书（以下称“本合同”）由赴泰国试管婴儿治疗自怀托管申明、赴泰国试管婴儿

2、治疗委托协议、赴泰国自卵自怀试管婴儿治疗收费标准、赴泰国自卵自怀试管婴儿治疗付款时间表构成。2.合同生效：甲乙双方签署合同当日，甲方支付乙方￥***定金后，乙方受甲方委托处理代孕相关事宜，此合同生效。3.合同终止：本合同自双方签字之日起生效，甲方成功移植且甲方按照约定付清双方约定所有费用后合同终止。4.费用说明：本合同中所涉及费用，均为人民币。以下空白第一部分：托管申明我二人由于身体原因未能自然受孕，必需通过人类辅助生殖技术（试管婴儿）助孕。因个人工作及生活等因素，不能亲自办理赴泰试管婴儿治疗相关手续。经我二人商议并达成一致意愿，特委托______

3、______先生（以下简称被委托人）作为我二人合法代理人，全权代表我二人处理以下相关事项：代为支付医院手术费、医药费，以及医疗相关费用；代为处理治疗期间所有手续；对被委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文书以及缴纳的费用，无论有无相关票据我均予以认可，并自愿承担相应的法律责任。　　委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。　　　男方委托人：公民身份证号：联系电话：家庭住址：女方委托人：公民身份证号：联系电话：家庭住址：被委托人：　公民身份号：联系电话：家庭住址：　　委托人：　　年月日以下空白第二部分：赴泰国试管婴儿治疗委托协议在整个协议执行过程中

4、，乙方地位为中介人，受甲方委托全权处理甲方实施试管婴儿技术治疗活动中的所有事项，乙方根据约定收取一定的佣金用于医疗活动过程中的必要费用，该笔佣金和协议结果不发生因果关系。甲方责任及义务1.甲方夫妇至少有一方符合人类辅助生殖技术指征。2.甲方须保证通过人类辅助生殖技术所生育的后代享有自然人的相关权利。3.甲方夫妇须积极配合乙方完成医院方制定的相关医疗流程。4.甲方不得隐瞒生育需求，不得违反计划生育相关法政策，要符合中华人民共和国各项法律法规。5.甲方须提供夫妻双方真实的身份信息及有效身份证件。6.甲方到乙方安排曼谷医院手术，在曼谷当地医院，可以合法做

5、第三代试管婴儿手术，可以合法选择性别。关于以上技术问题甲方可以直接和曼谷医院生殖医学中心沟通，相关费用按照泰方标准执行。7.甲方在国内降调，促排期间药费，注射费以及其他医疗费用甲方出国前直接支付给乙方。8.甲方须支付乙方为甲方提供赴泰国曼谷医院进行三代试管婴儿服务费用，医疗费用，单次往返泰国机票及签注费用，共计人民币：***万元。8.1支付费用细则：医疗服务费***万元；国内医疗费用***万元（含国内降调、促排卵及促排监测检查费用）；泰国医疗费用***万元（含泰国取卵、移植手术费，10个囊胚PGD鉴定性别费用，10个囊胚冷冻费用，移植后至验孕当天保

6、胎药费）；夫妻双方及工作人员往返泰国机票和签证费用***万元。8.2其他说明：如果甲方一次移植没有成功，可以继续到曼谷重新移植冷冻胚胎，第二、三次移植或者重新开始IVF周期，甲方仅须支付相应的医疗费用。（第二次移植冷冻胚胎支付医院***万泰铢合人民币约***元，第二次启动促排周期支付医院约***万泰铢合人民币约***元）9.在整个医疗过程中，甲方全权委托乙方代理甲方支付相关医疗费用。10.客户付费流程：签订本合同，付款***万元，出国前付清本协议约定所有费用。具体付费流程详见《赴泰国试管婴儿治疗付款时间表》乙方责任与义务11.尊重甲方需求，保证甲方

7、隐私。未经甲方允许，不得向第三方透露甲方真实姓名、身份、家庭住址、联系电话等重要信息，否则甲方有权追究其法律责任。1.协议有效期内，乙方在服务过程中严格确保甲方的合法需求。2.乙方为甲方负责安排泰国试管婴儿手术医院，本协议约定试管婴儿医院：***等，乙方保证所介绍医院为该国正规注册，有相关资质医院，医疗技术人员拥有合法资质。3.乙方提供以下服务：14.1.接送机服务，甲方及随从家属武汉天河机场送机，到达曼谷机场专人接机，医疗结束后送至曼谷机场。14.2.医疗翻译服务，翻译专员从甲方抵达曼谷时全程提供曼谷医院医疗翻译服务。14.3.机票酒店预订服务，

8、根据甲方的需求提前帮甲方预订合适的酒店以及往返机票（酒店费用需甲方自理）。14.4.泰国旅游签证服务，甲方将有效期大于6个