承装承修承试申请资料

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1、编号：承装（修、试）电力设施许可证申请资料承修类三级单位名称：填表时间：二0一四年九月二十二日说明1．本申请表为申请承装（修、试）电力设施许可证（以下简称“许可证”）、申请许可证许可事项变更或者许可证有效期届满申请延续时使用。（1）申请许可证，是指申请人向电力监管机构申请取得许可证。申请人可同时申请承装、承修、承试三个类别中的一项或者多项。申请多项类别时，每一类别应分别填报一份申请材料。（2）许可证许可事项变更，是指申请人已取得电力监管机构颁发的许可证，向原许可机关申请变更许可证类别或者许可证等级。申请人可同时申请变

2、更承装、承修、承试三个类别中的一项或者多项类别、等级。申请变更多项业务类别、等级的，每一类别、等级应分别填报一份申请材料。（3）许可证延续，是指申请人已取得的许可证的有效期将届满三十日之前，向原许可机关申请许可证有效期延续。如果原许可证中载明的许可证类别包含承装、承修、承试三个类别中的多项，每一类别应分别填报一份申请材料。2．申请人必须具有法人资格，不具备法人资格的单位应按照隶属关系由其上级法人单位提出申请。3．申请人填写电子格式申请表，文字内容的填写字型为小四号、仿宋_GB2312字体。除特殊要求外，有关数字内容一

3、律用阿拉伯数字填写。申请表中带有“□”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“□”内划“√”即可。申请表中如某些栏目无需填写，在该栏目空白处划“/”。在填写格式文本时，如内容较多请按格式要求自行附页。4.申请人填写电子格式申请表后打印，打印用纸为国际标准A4型。5．申请人除填写申请表外，还需要提供申请表第十三项所列附件。需要复印的附件材料，复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰，能正确显示所要反映内容的程度。若复印不清晰，可用数码拍照，并打印装订。6．申请表各份附件独立装订，分别标注页码。装订要求左排竖装，

4、装订边宽度不小于25毫米。附件材料每页右下方适当位置均应加盖法人公章。法定代表人声明本人身份证号码19郑重声明，本单位此次填报的申请材料（包括《承装（修、试）电力设施许可证申请表》及所有附件）内容是真实的，同样我在此所做声明也是真实有效的。我知道提交虚假的声明与申请材料是严重的违法行为，此次申请提供的申请材料如有虚假，本单位愿接受电力监管机构以及其它有关部门依据《承装（修、试）电力设施许可证管理办法》以及其他有关法律、法规给予的处罚。法定代表人（签字）：（公章）年月日一、申请人基本情况单位名称单位类型有限责任公司法人

5、执照（证书）编号8注册资本（开办资金）元净资产3万元住所通讯地址及邮编邮编：组织机构代码7电话传真电子邮箱申请性质申请；许可事项变更；延续合并后申请分立后申请许可证送达方式邮寄；自取申请承装（修、试）电力设施许可证的类别和等级本单位申请承修类三级承装（修、试）电力设施许可证（公章）二0一四年九月二十二日二、技术负责人简历表姓名性别男出生年月1958.12相片学历大专毕业院校洛阳工学院专业电气参加工作时间1995年3月2日从事承装（修、试）电力设施工作时间及年限2005年11月20日工作年限10年专业技术职务、职称职务

6、：电力技术负责人职称：工程师职称证书编号、发证机关、发证时间证书编号：C059080发证机关：新乡市人民政府发证时间：2010.04.09主要工作经历起止时间工作单位职务、职称证明人及联系电话1995.3至2005.10河南省有限公司五公司施工队长华任：1360992005.11至今河南限公司工程部经理常000三、技术及经济管理人员表技术及经济管理人员总人数：15其中：电力相关专业工程技术人员总数：8中级以上职称人数12初级职称人数/技术及经济管理人员明细序号姓名性别出生年月学历职称(技术等级)职称(技术等级)确认单

7、位、证件编号123456789101112131415四、安全负责人简历表姓名性别男出生年月1956.2.6相片学历大专毕业院校洛阳工学院专业电气参加工作时间1995年3月20日从事承装（修、试）电力设施工作时间及年限2005年11月24日工作年限10年专业技术职务、职称安全部长、高级工程师职称证书编号、发证机关、发证时间证书编号：20051969发证机关：河南省民营科技促进会发证时间：2005.3.16主要工作经历起止时间工作单位职务、职称证明人及联系电话1995.3至2005.102005.11至今安全学习和培训

8、经历学习、培训起止时间学习、培训内容培训证书等证明材料的名称、发证单位2011.1.13-2011.1.17安全生产法律法律安全生产技术安全生产管理知识电力安全生产技术案例分析及安全展示生产经营单位安全生产管理人员、河南省电力公司培训中心五、安全监督人员表安全监督人员总数：3专职人数3兼职人数/安全监督人员明细序号姓名性别出生年月学历职称职务或