护理病历书写原则

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1、护理文件书写原则护理文件书写是指护理人员在医疗活动过程中通过询问、查体、检查、治疗、护理等活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成护理活动记录的行为。护理文件包括体温单、医嘱单、护理记录单等。护理病历书写应遵循以下原则：        1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。书写内容应当与其他病历资料相一致，避免矛盾。2、护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写用蓝黑墨水笔（特殊要求除外）。 3、护理文件书写应当文字工

2、整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4、记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。 5、护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名，修改用笔要与书写用笔一致。6、使用电子病历应按电子病历规范要求。 一、体温单的书写内容及要求 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者的姓名、

3、性别、年龄、入院日期、科室、床号、住院号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉博、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。其书写要求如下： 书写要求 1.使用蓝黑或黑墨水笔填写眉栏各项，包括：姓名、年龄、性别、科室、床号、入院日期、住院号，数字均使用阿拉伯数字表述。 2.住院日期首页第一日及跨年度第一日需填写“年-月-日”（如：2016-01-01）。每页体温单的第一日及跨月的第一日需填写“月-日”（如：03-01）其余均填写日期。 3.使用蓝黑或黑墨水笔填写“住院天数”，

4、自入院当日起为“1”继续写至出院；用红笔填写“手术（分娩）后天数”时，以手术（分娩）次日为第一天，依次填写至14天为止。若在14天内进行第2次手术，则将第一次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。例：“3/7”，分母7代表第一次手术后7天，分子3代表地二次手术后3天。 4.患者入院、转入、分娩、出院、死亡等时间，用红笔纵向在“40℃～42℃”之间相应时间栏内填写，按24小时制用中文书写，精确到“分”，。转入时间由转入科室填写。如果体温、脉搏与上述内容相遇时，可移向右侧格中填写。 2、体温的绘制

5、                 ①口腔温度以蓝点“●”表示；腋下温度以蓝叉“×”表示；直肠温度以蓝圈“○”表示。相邻两次温度用蓝线相连。 ②高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，以红圈“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连。下一次体温应与降温前体温相连。 ③体温不升时，在35℃线处画蓝叉“×”（或蓝点●、蓝圈○）并与相邻温度相连，在其蓝叉下方画箭头“↓”，长度不超过两个小格。 ④体温若突然上升或下降与病情不符时应予复试，核实无误后在原体温上方用蓝笔写一小英文字母“

6、v”(Verified，核实）。⑤测体温时若患者不在，回来后要及时补测，如果长时间离院时，在体温单35℃～34℃之间用红笔纵向注明“外出”字样，以后的体温、脉搏曲线不再与先前的相连。   3.“脉搏或心率”的记录  将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内。 ①脉搏以红点“●”表示，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏或心率之间用红线相连。 ②脉搏短绌时，相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。 ③当脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈“○”。如腋下体

7、温，先画蓝“×”表示体温，再将红“○”画于其外，表示脉搏。如相邻两次体温、脉搏均重叠时，中间用红线相连。 （五）“呼吸”栏 1、在“呼吸”栏相应时间内填写测得的患者呼吸次数,用数字表示、红笔填写。相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。 2、应用机械通气的患者，记录时用“R”表示，记录在相应时间栏内。 （六）“大便次数”栏 1、记录患者前一日24小时的大便次数，以数字表示，红笔填写。2、无大便记“0”；人工肛门、大便失禁者以“※”表示；灌肠以“E”表示。例如，3/E表示“灌肠后大便三次”，1 2/E 表

8、示自行排便一次，灌肠后又排便二次。 （七）“血压”栏 1、为实际测得的患者血压，以“mmHg”表示，用红笔填写在血压格内。2、新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。 （八）“总入量、总出量”栏 1、记录患者前一日24小时的总入量/出量，以ml计算，用红笔填写。 2、总入量包括进食量 、饮水量、输液量和输血量等；总出量包括大便量、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。 3、总入量/出量每24小时总结、填写一次，不