《非生育期妇女保健》PPT课件

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非生育期婦女保健1 更年期與停經女性的重要生命里程碑平均壽命延長後的新問題內經素問女子七七，任脈虛，太衝脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞無子也2 女性的生育功能：月經的開始與停止複雜的內分泌作用—內分泌升殖軸大腦下視丘—腦下垂體—卵巢—各種標的器官GnRHFSH,LHestrogen,progesterone全民量體溫?3 停經menopause定義：月經停止，不再有月經滿一年的時間年齡約在50歲左右停經前會有一段時間月經不規則“peri-menopausal”/更年期climacteric停經的荷爾蒙證據卵巢分泌下降，負回饋作用造成腦下垂體的荷爾蒙升高/腦下垂體的FSH、LH均高於35單位4 停經的原因自然停經主要原因：卵巢失去功能，不再分泌荷爾蒙其他生理性的停經，如懷孕早發的停經因手術、用藥、內分泌疾病造成的停經5 停經症候群或更年期症候群Menopausalsyndrome/climacterism因為卵巢分泌的減少或消失而引起的女性荷爾蒙缺乏現象腎上腺皮質分泌的荷爾蒙可經皮膚轉化，但不夠身體所需伴隨的社會心理因素：生育任務的結束、空巢期小孩長大離家、先生事業顛峰、社會對青春貌美的觀念與刻板印象6 停經症候群或更年期症候群症狀包括：自律神經不平衡—熱潮紅hotflush、心悸女性荷爾蒙減少—皮膚老化、陰道炎、尿道炎、尿失精神症狀—憂鬱、焦慮、疲勞、失眠、注意力不集中等注重家族、強調年長婦女地位的民族較少發生中國婦女媳婦熬成婆/南歐或中南美母系社會7 女性荷爾蒙減少的其他影響正面的生殖系統癌症危險性下降—扣除年齡因素免於月經、生育的痛苦與危險負面的心血管疾病危險性增加骨質疏鬆8 更年期的保健與調適荷爾蒙補充/鈣質補充/運動熱潮紅的處理其他中老年保健措施適度的性生活/避免陰道或尿路感染定期檢查，有病立刻求醫正向的態度迎接人生的新階段積極參與社會，改變社會的刻板印象9 要不要補充荷爾蒙HRT尚有爭議；視個人情況而定作用改善停經症候群、減少骨質流失、過去認為可以減少心血管疾病、及降低癡呆症發生缺點造成如月經之出血、乳房漲痛等症狀增加子宮內膜癌與乳癌的危險性但新的研究顯示心血管疾病及癡呆症反而會增加10 HRT:hormonereplacementtherapy補充方式動情激素加上黃體激素--保護子宮內膜只用動情激素--子宮切除的婦女週期式或連續服用用多久—終生服用嗎使用期間注意事項5年以內/以上11 婦女健康研究最新參考文獻WomenHealthInitiativesandrelatedstudiesWHI五年以上長期使用動情激素加黃體激素的hormonereplacementtherapy,HRT健康婦女冠心症婦女OtherstudiesMeta-analysis綜合多項研究結果12 Meta-analysisincludingWHIstudy增加總心血管疾病、主要是肺血栓、深部靜脈炎、腦中風等之危險性，冠心症則結果不一致。增加乳癌、膽囊炎危險性。減少大腸癌、骨質疏鬆性骨折危險性。失智症結果不明顯。NelsonHD,HumphreyLL,NygrenP,TeutschSM,AllanJD.Postmenopausalhormonereplacementtherapy,scientificreview.JAMA2002;288:872-81.13 WHI:womenhealthinitiativeHRT害處大於益處，增加的有冠心症、乳癌、中風、肺栓塞；減少的有大腸癌、髖關節骨折；總死亡率上升。WritinggroupfortheWHIInvestigators.Risksandbenefitsofestrogenplusprogestininhealthypostmenopausalwomen.JAMA2002;288:321-33.14 WHI:womenhealthinitiativeHRT（對於無停經症候群婦女）不會改善生活品質。HaysJ,OckeneJK,BrunnerRL,etal.Efectsofestrogenplusprogestinonhealth-relatedqualityoflife.NEnglJMed2003;348:1839-54.在65歲以上婦女會增加失智症發生率，對輕微認知障礙無改善效果。ShumakerSA,LegaultC,RappSR,etal.Estogenplusprogestinandtheincidenceofdementiaandmildcognitiveimparimentinpostmenopausalwomen.JAMA2003;289:2651-62.15 非生育其婦女一般保健心血管疾病高血壓/高血脂/肥胖症/糖尿病代謝症候群骨質疏鬆症癌症乳癌/大腸癌子宮頸癌16 高血壓21歲以上應週期性量血壓（A類建議）。最適當間隔並無定論。目前專家意見是：舒張壓85mmHg，收縮壓140mmHg以下者二年一次，舒張壓85-89mmHg者一年一次。要以標準步驟測量。一次血壓升高不應診斷高血壓，三次測量中有一次以上升高才可確診。平均血壓高於收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg（含）以上。17 18 高血壓確診後應接受有關身體活動、減重、鹽分、酒精攝取的諮詢和衛教，並應蒐集其他心血管疾病危險因子如膽固醇過高、抽菸，並接受適當介入加以改變。藥物治療應考慮血壓、年齡、心血管疾病危險因子（如膽固醇過高、抽菸）、合併症（糖尿病、末稍動脈疾病、標的器官受損如左心室肥大、肌酸酐上升）。藥物使用應符合最近之指引，並注意服藥遵從性。19 高血脂目的：早期發現膽固醇（低密度膽固醇LDL-C）過高早期治療預防冠心症。20 21 膽固醇所有35-65歲男性和45-65歲女性應週期性測量血中膽固醇濃度（B類建議）。無足夠證據支持或反對65歲以上無症狀老人的篩檢，需因人而異（C類建議）。有冠心症危險因子的老人（吸菸、高血壓、糖尿病）則應篩檢。75歲以上老人血清膽固醇濃度不再是一個好的冠心症預測因子。22 高膽固醇治療應基於至少二次膽固醇測量，以及個別危險性，包括年齡（男性45歲，女性55歲，血脂蛋白分析結果、其他冠心症危險因子及其嚴重度）。初期治療應由減少脂肪攝取（特別是飽和性脂肪）及肥胖者減重開始。藥物治療在高危險者（中年男性、停經後女性膽固醇高者，或有多重冠心症危險因子）符合成本效益。23 高膽固醇治療65歲以上無症狀老人藥物治療的危險和利益尚未證實。停經後女性患有高膽固醇者，賀爾蒙補充可降低LDL-C，升高HDL-C，減低冠心症危險。治療前應充分告知病人潛在利益、危險和成本。治療目標:回到正常糖尿病人/有冠心症危險因子者應採取更嚴格的標準24 肥胖症肥胖的危險見初級預防講義。早期發現配合介入治療（包括減重、減低腰臀比）證明可改善高血壓、糖尿病、高血脂等疾病。代謝症候群metabolicsyndrome25 肥胖症所有的人都應週期性測量身高體重（B類建議）。在成人，可使用BMI或理想體重表，並參考身體健康狀況，以及腰臀比WHR。BodymassindexWaist-hipratio測量的週期無定論。26 肥胖症尚無證據支持或反對將腰臀比列為篩檢肥胖的項目。所有的人都應接受身體活動和健康飲食的諮詢與教育。台灣的理想體重和BMI、腰臀比、生長曲線等均應視本土相關慢性病危險性而定。國民健康局18.5-24正常/24-27過重/27以上肥胖27 糖尿病第2型（type2）過去稱非胰島素依賴型糖尿病（non-insulindependentdiabetesmellitus,NIDDM）高危險群篩檢也有學者基於血管病變會在無症狀其發生而建議應篩檢type2DM(NIDDM)。世界衛生組織1985年標準：空腹140mg/dL飯後二小時200mg/dL28 美國糖尿病診斷和分類專家委員會1997年6月標準：空腹血糖異常（impairedfastingglucose,IFG）：126mgdL>空腹血糖110mg/dL糖尿病的診斷：典型症狀（尿多、多飲水、無法解釋的體重減輕）和平時血糖200mg/dL空腹8小時以上血糖126mg/dL（即可診斷）口服耐糖測驗29 美國糖尿病診斷和分類專家委員會1997年6月標準：口服耐糖測驗2小時後血糖<140mg/dL：正常140-200mg/dL：耐糖不良（impairedglucosetolerance,IGT）200mg/dL：糖尿病因條件不同會有矛盾現象耐糖不良但空腹血糖正常空腹血糖高但耐糖測驗正常30 糖尿病高危險群無症狀篩檢：45歲以上，正常3年複檢。肥胖，體重120%IBW，BMI27（台灣22）。一等親有糖尿病。曾患妊娠糖尿或分娩嬰兒大於4000公克（9磅）。高血壓（140/90mmHg）。HDL-C<35mg/dL及TG>250mg/dL。前次發現IGT和/或IFG者。31 停經後骨質疏鬆症骨質密度bonemineraldensity,BMDg/cm2方法包括傳統X光（少用）、單光子吸收計（singlephotonabsorptiometry,SPA）、雙光子吸收計（dualphotonabsorptiometry,DPA）、雙能量X光吸收計（dualenergyX-rayabsorptiometry,DXA）、計量電腦斷層攝影（quantitativecomputedtomography,QCT）。無證據支持或反對。反對理由是價格太貴，和開始治療條件無標準。32 停經後骨質疏鬆症世界衛生組織定義：骨質貧乏osteopenia低於同族群年輕女性平均值1.0-2.5S.D.-1.0~-2.5S.D.骨質疏鬆osteoporosis低於同族群年輕女性平均值2.5S.D.以上<-2.5S.D.33 停經後骨質疏鬆症有停經後骨質疏鬆，考慮賀爾蒙補充的高危險婦女可做選擇性篩檢。所有婦女應接受預防骨質疏鬆的諮詢和教育，賀爾蒙補充的利弊、飲食中的鈣質和維生素D、負重性運動、戒煙。老年人應防跌倒。34 乳癌50-69歲婦女每1-2年均建議接受乳房攝影或乳房攝影加上每年臨床乳房檢查（A類建議）。乳房攝影影一定品管標準。並無證據支持或反對50-69歲婦女每年接受臨床乳房檢查，或40-49歲婦女接受乳房攝影或臨床乳房檢查（C類建議）。70-74歲婦女支持和反對證據均有，75歲以上婦女無證據。乳房自我檢查亦無證據支持或反對（C類建議）。台灣目前只有乳房自檢教育及高危險群篩檢，且過份倚重超音波。35 大腸（結腸和直腸）癌所有50歲以上成人均建議接受大腸（結腸和直腸）癌篩檢。有效篩檢方法包括糞便潛血檢查和乙狀節腸鏡，無證據顯示單獨或合併較好。有證據顯示糞便潛血檢查每年一次，乙狀節腸鏡有建議3-5年一次，也有報告指出可具10年保護力。糞便潛血檢查進行前應充分告知受檢者益處、害處、偽陽性可能，以及不正常反應的後續檢查，並且依照規定採檢。36 大腸（結腸和直腸）癌乙狀節腸鏡應由受過訓練之檢查者進行檢查，60公分的軟鏡效果較佳。無證據支持或反對例行肛門指檢、鋇劑、或大腸鏡檢查（C類建議）。反對意見包括不準確、有更好方法、危險性等。高危險群可以提早篩檢。包括有家族史、家族性息肉、過去有潰瘍性結腸炎、高危險腺樣息肉等。移轉介專家。台灣目前尚無大規模篩檢。部分地區如基隆市有糞便潛血篩檢。37 糞便潛血檢查最常用guaiactest(guaiacimpregnatedcards)，利用氧化還原反應。有偽陽性:食物中含有過氧化物peroxidase,或胃腸刺激藥物如消炎藥物阿斯匹靈等，非腫瘤出血如痔瘡、消化性潰瘍、憩室等）也會出現偽陰性，如血液混合不均、維生素C和其他抗氧化物、檢體放太久等。乾片加水、定量血色素HemoQuant、免疫檢定法等。基隆市用免疫法篩檢38 子宮頸癌子宮頸抹片敏感度不一，特異度90%以上早期發現子宮頸癌早期病變可以預防或延後發展成侵襲癌。過去相關性研究發現可降低20-60%子宮頸癌死亡率。39 子宮頸癌所有有性生活且有子宮頸的婦女都建議定期接受子宮頸抹片（A類建議）。不清楚何時開始者以18歲為開始年齡。每年檢查不一定比三年一次好。子宮頸抹片應至少每三年做一次（B類建議），另依個別危險性調整，高危險群為性生活開始早、多重性伴侶、低社經地位。HIV感染者篩檢週期另定。年齡上限無證據，65歲且過去結果正常可不再做（C類建議）。40 子宮頸癌子宮頸切除者，除非是因子宮頸癌或前期病變，可不做。高危險者應接受性生活諮詢。其他方法如子宮頸刷支持反對證據均有，子宮頸攝影和陰道鏡，則尚無證據支持或反對（C類建議）。台灣目前是每年一次，連續三年陰性者三年一次，健保給付。各地區努力拼業績衛生署和健保局更關心品質篩檢週期太密有必要檢討41 附錄有意義的健康檢查美國週期性預防醫學服務/台灣全民健保包含篩檢諮詢預防接種與化學預防詳見預防醫學42