事故根源分析方法-root cause analysis (rca)

《事故根源分析方法-root cause analysis (rca)》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、InternationalIsocyanateInstitute事故根源分析方法RootCauseAnalysis(RCA)讲者：戴梦琪2007-06-07InternationalIsocyanateInstitute议程•事故根源分析法•事故根源分析法在中国的应用InternationalIsocyanateInstitute议程•事故根源分析法•事故根源分析法在中国的应用InternationalIsocyanateInstitute事故调查过程•定义事故（问题）的范围•成立事故调查组•收集各类事故相关信息；有无类似事故发生过•组织归拢各类事故相关信息•事故根源分

2、析－（5个“为什么”；鱼刺图)•执行事故纠正措施•验证纠正措施的有效性InternationalIsocyanateInstitute•为什么要用事故根源分析法?•一般来讲，当问题产生时，人们往往相信他们能快速的找到问题的答案。我打赌有人把咖啡泼到电脑里了我想知道他们要多久才能发现我没有插上电源主机版被烧坏了开关坏了电脑被弄坏了这种方式容易造成对问题的表象进行简单的“创可贴式的”处理和纠正...提供并不让人满意的结果!InternationalIsocyanateInstitute•事故根源分析方法（RCA）的定义：•是研究产生事故各相关因子的一种系统的方法，调查跟踪事

3、故和事故原因之间的因果关系，直到找到问题的根本原因。设计、规划设备&维修、维护过程计划生产操作&材料&质量保证InternationalIsocyanateInstitute•五个“为什么”分析法•是一种比较简单的能被用于执行事故根源分析的方法为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?五个“为什么”分析方法是在事故分析过程中，利用所有与事故相关的有效信息发现可能的事故原因，通过逐步询问的方式，以连续问五个为什么，每一次的回答都会引导出另一个问题，在这样反复追问之下，找到真正原因或答案的一种方法。InternationalIsocyanateInstitute•如何使用“五

4、个为什么”分析法•“五个为什么”分析方法很容易建立起来...只要你能够正确的提问。确定合适的提问将引导出整个分析路线。为什么我们要建那个车间？•如果开始的提问范围过于广泛将会浪费时间、精力和财力。•开始提问的范围过于狭小容易导那里为什么会有一个原子?致偏离正确分析路线。InternationalIsocyanateInstitute为什么不能生产出合格的零件?原料材质不合格不合格零件设计不合理不合适的生产工具工艺过程出错•除了你个人所能知道的原因之外，要把所有有可能的影响条件、因素都尽量考虑进去，在这个阶段“头脑风暴”是一个很有用的方法。•“头脑风暴”（BrainSto

5、rming-BS）：V一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。VBS几大原则：严禁批评、思维自由奔放、结果多多益善。InternationalIsocyanateInstitute为什么不能生产出合格的零件?原料材质不合格设计不合理不合格零件不合适的生产工具工艺过程出错如果你有证据显示“头脑风暴”中的一个选择因子是不适用的，可以去除。但是，不要太急于在第一阶段去除它，因为往往看上去很合理的因素未必是正确的事故根源，最好先留着，在以后阶段去除为妥。InternationalIsocyanateInstitute原料材质不合格不正

6、确的程序设计不合理不合格零件不合适的生产工具人员培训不够工艺过程出错涂装过程出错为什么工艺过程会出错?切割未达到精度要求接着每一个因素至少问4次以上（共5个为什么），确保每一个问题都是在上一个问题的基础上直接相关联的提问，否则将走入不相关的领域并且浪费时间。InternationalIsocyanateInstitute继续分析提问产生的图形是一个复杂的但是包含最终正确根源（原因）的图，当不只一个路径指向其中一个共同的原因时，不要感到惊讶，这是正常的。InternationalIsocyanateInstitute原料材质不合格设计不合理没有控制涂装厚度的措施不合格零件

7、不合适的生产工具没有定时更换喷头工艺过程出错不正确的涂装涂料已过保质期用错涂料最终的各项可能的原因都要进行事实的比较与调查，以找到真正的原因。InternationalIsocyanateInstitute3.2.1.1.1没有控制涂膜厚度的标准3.1.2过程3.1.2.1涂料应用3.2.1.1.1没有控制涂膜厚度的标准根源分析讨论原因:因为没有详细的涂料厚度控制的标准和程序，对于文件记录涂膜厚度的控制都是由现场工人自行决定的。RCA发现:必须加设涂膜厚度的标准程序并且立刻实施。接下来的步骤是详细讨论发现的原因并用文件的形式记录。用固定的