健康表(疫情防控教师).doc

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1、表二：姓名徐林伟性别男岗位类别教师☑行政人员□食堂从业□门岗保安□保洁服务□学校名称卫辉市安都乡第一中学家庭详细住址卫辉市河美花园小区12号院1.是否至今还滞留在湖北或信阳、南阳地区？是□否☑预计返新时间2.是否到过湖北（包括在车站、服务区停靠过）和信阳、南阳地区？是□否☑返新后是否隔离是□否□目前隔离天数？3.是否与湖北和信阳、南阳地区人员密切接触？是□否☑是否实施隔离？是□否□目前隔离天数？4.是否在新乡密切接触确诊（疑似）病例？是□否☑是否实施隔离？是□否□目前隔离天数？5.是否从省内其他地区回新是□否☑是否实施隔离？是□否□目前隔离天数？6.是否确诊（疑似）病

2、例？是□否☑如是，是否治愈出院？是□否□目前隔离天数？新乡市教育系统教职员工健康登记卡卫辉市县（市）区教育局学校教职员工开学前14天健康状况日期填写体温及有无咳嗽、胸闷等不适状况日期填写体温及有无咳嗽、胸闷等不适状况3月30日36.5无不适状况4月6日36.3无不适状况3月31日36.6无不适状况4月7日36.4无不适状况4月1日36.2无不适状况4月8日36.5无不适状况4月2日36.3无不适状况4月9日36.2无不适状况4月3日36.2无不适状况4月10日36.2无不适状况4月4日36.4无不适状况4月11日36.4无不适状况4月5日36.3无不适状况4月12日3

3、6.4无不适状况目前身体状况健康能否按时入校工作能☑否□本人签字主要领导签字注：各学校教职工一人一卡，由主要领导审核同意后，方可入校。