医疗保护入院者入院届

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1、もくじ・様式１３医療保護入院者の入院届Ｐ１～Ｐ３・様式１４医療保護入院者（第３３条第２項）の入院届Ｐ４～Ｐ５・様式１７医療保護入院者の退院届Ｐ６～Ｐ７・様式２０措置入院者の定期病状報告書Ｐ８～Ｐ１０・様式２１医療保護入院者の定期病状報告書Ｐ１１～Ｐ１３様式13医療保護入院者の入院届平成年月日長崎県知事殿病院名所在地管理者名印フリガナ明治大正生年月日年月日生氏名（男･女）昭和医療保護入院者平成（満歳）都道郡市町村住所府県区区昭和今回の入院年月日年月日保護者の同意により平成平成年月日入院した年月日入院形態第34条による移送の有無有りなし1主たる精神障害2従たる精神障害3身体合

2、併症病名ICDｶﾃｺﾞﾘｰ（）ICDｶﾃｺﾞﾘｰ（）生活歴及び現病歴推定発病年月、精神科受診歴等を記載すること。（特定医師の診察により入院した場合には特定医師の採った措置の妥当性について記載すること。）（陳述者氏名続柄）昭和･平成年月日～昭和･平成年月日初回入院期間（入院形態）昭和･平成年月日～昭和･平成年月日前回入院期間（入院形態）初回から前回までの計回入院回数＜現在の精神症状＞Ⅰ意識1意識混濁2せん妄3もうろう4その他（）Ⅱ知能（軽度障害、中等度障害、重度障害）Ⅲ記憶1記銘障害2見当識障害3健忘4その他（）Ⅳ知覚1幻聴2幻視3その他（）Ⅴ思考1妄想2思考途絶3連合弛緩

3、4滅裂思考5思考奔逸6思考制止7強迫観念8その他（）-1-Ⅵ感情・情動1感情平板化2抑うつ気分3高揚気分4感情失禁5焦燥・激越6易怒性・被刺激性亢進7その他（）Ⅶ意欲1衝動行為2行為心迫3興奮4昏迷5精神運動制止6無為・無関心7その他（）Ⅷ自我意識1離人感2させられ体験3解離4その他（）Ⅸ食行動1拒食2過食3異食4その他（）＜その他の重要な症状＞1てんかん発作2自殺念慮3物質依存（）4その他（）＜問題行動等＞1暴言2徘徊3不潔行為4その他（）＜現在の状態像＞1幻覚妄想状態2精神運動興奮状態3昏迷状態4統合失調症等残遺状態5抑うつ状態6躁状態7せん妄状態8もうろう状態9認知

4、症状態10その他（）医療保護入院の必要性患者自身の病気に対する理解の程度を含め、任意入院が行われる状態にないと判断した理由について記載すること。入院を必要と認めた署名精神保健指定医氏名続柄明･大年月日生昭･平（男･女）生年氏名続柄月日明･大年月日生昭･平（男･女）保護者都道郡市町村府県区区住所都道郡市町村府県区区1後見人又は保佐人2配偶者3親権を行う者4家庭裁判所が選任した者（選任年月日昭和・平成年月日）5その他（）審査会意見都道府県の措置-2-記載上の留意事項1内は、精神保健指定医の診察に基づいて記載すること。ただし、第34条による移送が行われた場合は、この欄は、記載す

5、る必要はないこと。2今回の入院年月日の欄は、今回貴病院に入院した年月日を記載し、入院形態の欄にそのときの入院形態を記載すること。（第33条第2項又は特定医師による入院を含む。その場合は「第33条第2項入院」、「第33条第1項・第4項入院」、「第33条第2項・第4項入院」又は「第33条の4第2項入院」と記載すること。）なお、複数の入院形態を経ている場合には、順に記載すること。（第33条第2項又は第33条第2項・第4項による入院の場合は、入院した年月日も併せて記載すること。）3生活歴及び現病歴の欄は、他診療所及び他病院での受診歴をも聴取して記載すること。4平成２０年３月３１日

6、以前に広告している神経科における受診歴を精神科受診歴等に含むこととする。5初回及び前回入院期間の欄は、他病院での入院歴・入院形態をも聴取して記載すること。6現在の精神症状、その他の重要な症状、問題行動等、現在の状態像の欄は、一般にこの書類作成までの過去数か月間に認められたものとし、主として最近のそれに重点を置くこと。7入院を必要と認めた精神保健指定医氏名の欄は、精神保健指定医自身が署名すること。8保護者の氏名欄は、親権者が両親の場合は2人目を記載すること。9保護者の住所欄は、親権者が両親で住所が異なる場合に2つ目を記載すること。10選択肢の欄は、それぞれ該当する算用数字、

7、ローマ数字等を〇で囲むこと。-3-様式14医療保護入院者（第33条第2項）の入院届平成年月日長崎県知事殿病院名所在地管理者名印下記の者が医療保護入院しましたので、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第33条第7項の規定により届け出ます。なお、保護者が選任された場合、改めて同項の規定により届け出ます。フリガナ明治大正生年月日年月日生氏名（男･女）昭和入院者平成（満歳）都道郡市町村住所府県区区昭和今回の入院年月日年月日第33条第2項の入院年月日平成年月日平成入院形態第34条による移送の有無有りなし1主たる精神障害2従たる精神障害