复旦大学伦理审查申请表 - 复旦大学实验动物科学部

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1、复旦大学实验动物科学部动物实验伦理审查申请书FudanUniversityExperimentalAnimalDepartmentApplicationforEthicalApprovalforResearchInvolvingAnimals申请日期：年月日App.Date(YY-MM-DD):申请人姓名NameofPrincipalInvestigator联系人姓名ContactPerson申请人单位Department联系人电话ContactTel.No.课题名称ProjectTitle课题性质FundingSource&Numbe

2、r实验动物从业人员上岗参与实验人员姓名Name职称Title证号AnimalUserPermitNo.联系电话Tel.No.AdditionalResearchPersonnel实验概述（包括实验目的，实验设计，对动物进行的每一步详细操作，实验结束后动物的处理包括安死术等。）DescriptionofProject(Pleasedescribestudyobjectivesandexperimentaldesign;specifyallproceduresperformedonanimals,postprocedureanimalcar

3、e,andthefateofanimalsincludingeuthanasiacriteriaandmethod.)动物来源Source使用动物情况品种品系SpeciesorStrains等级Grade规格SpecificationsAnimalRequirements数量Quantity只（♀只；♂只）计划进驻日期（ProposedDateof计划结束日期（ProposedDateofCommencement）Completion）年月日年月日本人已认真审阅此申请表所填内容，保证所填内容真实可靠，并将严格遵守上述实验方申

4、请人承诺PrincipalInvestigator’s案。(IconfirmthatIwillensurethattherequirementsforthetreatmentoftheanimalsasdetailedinthisapplicationandasapprovedbytheAnimalEthicsCommitteewillbemetduringthecourseoftheproject.）Declaration签名（Signature）日期（Date）年月日1.该项目的科学重要性和必要性，期望的科学获益。（Thesig

5、nificances,necessityandtheexpectedscientificbenefitsoftheproposalwork.）2.所使用的动物品种、等级、规格是否合适，使用数量的计算依据。（Thespecies,strains,grade,specificationandnumberoftheanimalstobeusedshouldbejustified.）3.能否通过改良设计方案替代或减少使用所用动物。(Rationalforanimaluseshouldbejustified,includingthealternative

6、stoanimaluse,arefinedstudydesigntoreplaceorreduceanimalnumbertobeused..)4.实验操作中是否善待动物，包括合理的实验终点，麻醉方案，不麻醉的理由及减少相应动物痛苦的措施，实验结束动物的处理，动物安乐死方案等。（Appropriateanimalcareandhandlingthroughouttheexperiment,includingascientificsoundendpoint;anesthetics,analgesics,sedativesortranquilize

7、rsthataretobeused;explanationforanyConsiderationsprocedurecauseunrelievedpainordistress;dispositionofanimalsatendofstudy;andeuthanasiacriteriaandmethod.）5.是否使用对人体或环境有害试剂，有潜在感染性试剂，放射性物质，是否使用遗传修饰试剂，是否进行遗传操作，相应的防护措施。（Arethematerialstobeusedharmfulortoxic?Arethereanyradioactive

8、agents,infectiousagents,geneticmodifiedagents,andthegeneticmanipulationtobe