特殊人群的胰岛素应用-第二版教程文件.ppt

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1、特殊人群的胰岛素应用-第二版机体对疾病的应激反应循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用（儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速血糖胰岛素FFA、酮体、乳酸免疫功能异常细胞损伤/凋亡炎症组织破坏酸中毒梗死/缺血延长住院时间、死亡ROS转录因子细胞因子及介质感染扩散围手术期糖尿病患者的胰岛素应用ICU高血糖患者的胰岛素应用急性心梗伴高血糖患者的胰岛素应用50％的糖尿病患者一生要接受1次外科手术5％的外科手术病人合并糖尿病，老年组可达10％急诊手术病人23％合并糖尿病白内障、截肢、肾移植等手术糖尿病者几率增高糖

2、尿病患者围手术期的胰岛素应用手术对糖尿病患者的影响正常人每天需100－125g外源性葡萄糖围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处于边缘状态的心肾功能失代偿肠道及中大型手术的围手术期禁食手术前对血糖的严格控制要求麻醉导致对低血糖反应性降低胰岛素剂量未及时调整循环中酮体产生增多！死亡率增加！低血糖危险性增加！糖尿病对手术的影响病程长、平时血糖控制不佳、老年患者合并心脑肾等各种慢性并发症手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖等增加术后感染机会：糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低抗菌

3、能力减弱局部血循环差血糖高本身是细菌繁殖的培养基糖代谢异常带来蛋白质分解增加胶原合成减少增加患者围手术期的死亡率！糖尿病术后感染率是非糖尿病人的1.5倍！增加术后伤口愈合的难度Copyrightrestrictionsmayapply.Jacober,S.J.etal.ArchInternMed1999;159:2405-2411.TheBalancingofPerioperativeGlycemia如何保障糖尿病患者手术治疗的安全性？术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术后感染、伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关手术时机的选择：FBS>10.0

4、mmol/l,或随机BS>13.9mmol/l或术前HbA1c>9%者的非急诊手术应予推迟并发症的筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变糖尿病患者术前的血糖控制要求术前血糖控制水平强调个体化择期手术一般在7－10mmol/L范围内为宜急诊手术宜控制在14mmol/L以下眼部手术宜正常5.8-6.7mmol/L酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术糖尿病患者择期手术前降糖药物调整对使用胰岛素“3短1长”治疗方案的患者，术前1天最好停用长效胰岛素改为中效胰岛素。对使用磺脲类药物的患者，最好在术前1天停用磺脲类药物，改为胰岛素皮下注射，格列奈类及双胍类药

5、物术前一天晚餐的药物停服。糖尿病患者急症手术的术前评估和治疗术前评估：代谢紊乱情况:血糖,pH,肌酐,BUN,电解质血容量:心脏检查:ECG术前内科治疗：如果代谢紊乱未纠正或血容量不足，在可能的情况下暂缓手术.尽可能纠正糖、电解和酸碱平衡紊乱InsulinandglucoseinfusionsSalineinfusionifvolumeisdepleted,dependingonrenalfunctionandcardiacstatusPotassiuminfusionifrenalfunctionisnormalandserumpotassiumisnormal

6、orlowBicarbonateinfusiononlyinpatientswithsevereacidosis术中血糖控制方案-1－维持术前降糖方案不变对象：单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好（FBS<8mmol/L，HbA1c<7.2%）无明显并发症手术时间小于1小时、局麻、不需禁食方法：手术日停原有的口服降糖药术中避免静脉输糖，必要时按胰：糖=1:3-4给予短效胰岛素进食后再恢复原治疗术中血糖控制方案–2－胰岛素应用对象：1型糖尿病正在使用胰岛素治疗的2型糖尿病血糖控制不良需禁食手术超过1小时椎管内麻醉或全麻中大型手术需要进行急诊手术的所有糖尿病患者术中血糖

7、控制方案–2－胰岛素应用目标：术中血糖宜控制在7-10.0mmol/L之间给药途径：静脉输注短效胰岛素给药方案：双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液葡萄糖-钾-胰岛素溶液胰岛素泵（仅适合于术前一直用泵且手术时间短于1小时、局部麻醉的病人）术中胰岛素给药方案1：双通道100U短效胰岛素+100mL生理盐水(1U=1mL)起始剂量：0.5-1U/hr（2-3U/hr)5%GS100-125ml/hr（5g葡萄糖/h）每小时监测血糖，并根据血糖结果调整输液速度注射泵输液泵血糖水平调整输液速度(mmol/L)3.9停止胰岛素输注，30分钟后复查血糖，如果血糖仍小于3.9，

8、给予10%