胸痛基层诊疗指南(2019年).pdf

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1、（一）定义胸痛主要是指胸前区的疼痛和不适感，患者常主诉闷痛、紧缩感、烧灼感、针刺样痛、压榨感、撕裂样痛、刀割样痛等，以及一些难以描述的症状。胸痛的部位一般指从颈部到胸廓下端的范围内，有时可放射至颌面部、牙齿和咽喉部、肩背部、双上肢或上腹部。（二）流行病学源于英国全科研究数据库的研究显示，胸痛多见于男性，发生率随年龄增加，约为15.5/1000人年，其中有冠状动脉性心脏病患者的胸痛风险最高。2009年北京地区的急诊胸痛注册研究连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例，结果显示，胸痛患者占急诊总量的4.7%，其中急性冠脉综合征（acute

2、coronarysyndrome，ACS）患者占27.4%，主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%。虽然急性胸痛常见原因为非心源性胸痛，但ACS高居致命性胸痛病因首位。急性肺栓塞与主动脉夹层虽发生率较低，但临床上易漏诊及误诊。二、分类和常见病因根据胸痛的风险程度可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛，也可分为心源性胸痛和非心源性胸痛。胸痛的分类与常见病因见表1。不同病因的胸痛表现多样复杂，风险各不相同，处理也因病而异，若处理不当会延误治疗导致严重后果。因此，基层医生需迅速辨别胸痛性质、准确评估风险，以确保高危胸痛患者得到

3、及时有效的治疗。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断步骤遇到胸痛患者最重要的是快速查看生命体征，患者如出现以下征象提示为高危胸痛，需马上紧急处理：1．神志模糊或意识丧失。2．面色苍白。3．大汗及四肢厥冷。4．低血压（血压<90/60mmHg，1mmHg=0.133kPa）。5．呼吸急促或困难。6．低氧血症（血氧饱和度<90%）。在抢救的同时，积极明确病因，并在条件允许的情况下迅速转诊。对于无上述高危临床特征的胸痛患者，需警惕可能潜在的危险性。对于生命体征稳定的胸痛患者，详细询问病史是病因诊断的关键。诊治每例胸痛患者，均需优先排查致命性胸痛。（二）诊断方

4、法需要根据患者主诉、病史、体格检查和辅助检查结果进行诊断。了解胸痛的特点十分重要，包括：①是否为新发的、急性的和持续性的胸痛；②胸痛的部位、性质、诱发因素和缓解因素；③胸痛的伴随症状等。常见胸痛部位及病因见图1。1．常见疾病及特点：（1）稳定性心绞痛：典型的心绞痛位于胸骨后，呈憋闷感、紧缩感、烧灼感或压榨感等，可放射至颈部、颌面部、肩背部、双上肢或上腹部，一般持续数分钟，休息或含服硝酸甘油后3~5min内可缓解。诱发因素包括体力劳动、情绪激动、运动、饱食、寒冷等。（2）ACS：ACS包括ST段抬高型心肌梗死（STelevationmyocard

5、ialinfarction，STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（nonSTelevationmyocardialinfarction,NSTEMI）和不稳定性心绞痛（unstableangina，UA），后两者统称为非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)。UA胸痛诱因和性质与典型的心绞痛相似，但胸痛持续时间更长、程度更重、发作更频繁，或在静息时发作。心肌梗死胸痛持续时间常>30min，硝酸甘油治疗效果不佳，可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现。需注意高龄、糖尿病等患者症状可不典型，还有一部分心肌梗死患者以消化道症状为主要表现，尤其多见于下

6、壁心肌梗死。下壁心肌梗死可出现心动过缓、低血压、晕厥等表现，临床中需仔细鉴别。体征上UA患者一般没有异常，少数可出现心率变化，第三或第四心音，或由于乳头肌缺血出现二尖瓣收缩期杂音。心肌梗死患者也可无临床体征，严重患者可出现面色苍白、皮肤湿冷、低血压、奔马律、肺部啰音、休克等。新出现的胸骨左缘收缩期杂音要高度警惕室间隔穿孔。急性心肌梗死时室性心律失常常见，特别要警惕室性心动过速和心室颤动。心动过缓、房室传导阻滞多见于下壁心肌梗死。（3）肺栓塞：通常肺栓塞指的是肺血栓栓塞症，少见的还有脂肪栓塞、羊水栓塞等。下肢或骨盆深静脉血栓是引起肺栓塞的主要血栓

7、来源。常见危险因素有手术、创伤或骨折、恶性肿瘤、长期口服避孕药、妊娠、长期卧床、长期航空或乘车旅行、抗磷脂抗体综合征、抗凝血酶缺乏、蛋白S和蛋白C缺乏等。遇到有上述病史的患者要高度警惕。临床症状缺乏特异性，呼吸困难及气促是肺栓塞患者最常见的症状，还可表现为胸痛（多为胸膜炎性胸痛）、咯血、烦躁不安、甚至有濒死感等；晕厥或意识丧失可以是肺栓塞的首发或唯一症状。呼吸急促是最常见的体征，可伴发绀、低热。常见心动过速、肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进或分裂、颈静脉充盈或异常搏动、三尖瓣收缩期杂音等体征，大面积肺栓塞以低血压和休克为主要表现。（4）主动脉夹层

8、：约半数主动脉夹层由高血压引起，尤其出现在长期血压控制不佳的患者。患者常以骤然发生的剧烈胸痛为主诉，疼痛多为"撕裂样"或"刀割样"难以忍受的持续性锐痛