北京地区医院护理文件现状调查.doc

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1、北京地区医院护理文件现状调查各位护理同仁: 您好!为更好地规范北京地区临床护理管理工作,北京市护理质控中心受北京市卫生计生委委托,就目前我市各医院护理文件书写的情况进行调研,希望听到您们的声音,为下一步改进北京地区护理文件书写相关工作提供依据。请根据您医院的实际情况填写本问卷,逐项在相应的“□”内打“√”,如问卷中有项目均与实际不符,请选择“其它”,并注明具体情况或频次等。 由于您的每一项答案对本次调查非常重要,请您如实作答,避免遗漏项目。 感谢您的理解、支持! 北京市护理质控中心 2015年11月1、基本信息医院名称: 医院 医院性质: □公立 □民营 医院级别: □三级医院 □二级医院 □一级医院 医院床位数:□1000床以上 □1001—500床 □小于500床2、您医院现在使用护理评估记录种类、每种护理文件的书写内容、记录频次、打印频次、是否纳入病历保存以及需要改进的需求六个方面。

2、进行详细填写。2.1各类评估记录单使用概况调查2.1.1评估内容及种类:(可多选)□综合护理评估 □格拉斯哥昏迷评估 □日常生活活动能力(ADL)评估□压疮风险评估 □跌倒/坠床风险评估 □烫伤风险评估□深静脉血栓评估 □疼痛程度评估 □营养状况评估□意外脱管评估 □焦虑抑郁状况评估 □误吸风险评估□其它 2.1.2各类评估记录单保存方法(可多选)□入病历保存 □科室自存 □不入病历,不保存□部分入病历,部分科室自存 □其它 2.1.3已纳入病历保存的评估(可多选)□综合护理评估 □格拉斯哥昏迷评估 □日常生活活动能力(ADL)评估□压疮风险评估 □跌倒/坠床风险评估 □烫伤风险评估□深静脉血栓评估 □疼痛程度评估 □营养状况评估□意外脱管评估 □焦虑抑郁状况评估 □误吸风险评估□其它 2.1.4您认为各类评估的必要性? □有必要 □无必要 □部分必要有必要的类别(多选)□综合护理评估 □。

3、格拉斯哥昏迷评估 □日常生活活动能力(ADL)评估□压疮风险评估 □跌倒/坠床风险评估 □烫伤风险评估□深静脉血栓评估 □疼痛程度评估 □营养状况评估□意外脱管评估 □焦虑抑郁状况评估 □误吸风险评估2.1.5您认为各类评估工具的客观性?□比较严谨客观 □属于主观判断,不具客观性□部分主观判断,部分客观2.1.6各类评估目前存在的问题以及需要改进的方向是?问题: 改进: 2.2压疮风险评估现状调查2.2.1压疮风险评估记录时间及频次?2.2.1.1普通患者: □入院时评估 □常规不需评估,发生病情变化时需再评估 □每日评估 □每周评估 □其它 2.2.1.2高危患者:□每班评估 □每日评估 □每周评估 □其它 2.2.2压疮风险评估是否纳入病历保存? □入病历保存 □科室自存 □不入病历,不保存 2.2.3您认为压疮风险评估有无必要? □有必要 □无必要2.2.4您认为压疮风险评估结果是否。

4、客观?□比较严谨客观 □属于主观判断,不具客观性□部分主观判断,部分客观2.2.5压疮风险评估目前存在的问题以及需要改进的方向是?问题: 改进: 2.3跌倒/坠床风险评估现状调查2.3.1 跌倒/坠床风险评估记录时间及频次?2.3.1.1普通患者:□入院时评估 □常规不需评估,发生病情变化时再评估□每班评估 □每日评估 □每周评估 □其它 2.3.1.2高危患者:□每班评估 □每日评估 □每周评估 □其它 2.3.2跌倒/坠床风险评估是否纳入病历保存? □入病历保存 □科室自存 □不入病历,不保存 2.3.3您认为跌倒/坠床风险评估有无必要? □有必要 □无必要2.3.4您认为跌倒/坠床风险评估结果是否客观?□比较严谨客观 □属于主观判断,不具客观性□部分主观判断,部分客观2.3.5跌倒/坠床风险评估目前存在的问题以及需要改进的方向是?问题: 改进: 2.4疼痛程度评估现状调查2.4.1疼。

5、痛程度评估记录时间及频次?2.4.1.1无/轻度疼痛患者:□入院时评估 □常规不需评估,发生病情变化时再评估□每日评估 □每周评估 □其它 2.4.1.2 疼痛患者:□每班评估 □每日评估4次 □每日评估1次□爆发痛时随时评估 □其它 2.4.2疼痛程度评估是否纳入病历保存? □记录于体温单上入病历保存 □科室自存 □不入病历,不保存 2.4.3您认为疼痛评估是否客观?□比较严谨客观 □属于主观判断,不具客观性□部分主观判断,部分客观2.4.4您认为所有患者均做疼痛程度评估有无必要? □有必要 □对有疼痛的患者有必要 □无必要评估□对特定专科疾病有必要,如(肿瘤、外科、心脏科等)2.4.5疼痛程度评估记录目前存在的问题以及需要改进的方向是?问题: 改进: 2.5 入院护理评估现状调查2.5.1 医院是否对所有住院患者在入院时都要进行入院护理评估?□是 □部分是 □不做2.5.2入院护理评估。

6、在多长时间内完成? □当班完成 □24小时内完成2.5.3 入院护理评估是否纳入病历留存? □入病历 □不入病历2.5.4您认为入院护理评估有无必要? □有必要评估 □无必要评估2.5.5入院护理评估目前存在的问题以及需要改进的方向是?问题: 改进: 3、医院科室间交接患者记录单现状调查3.1医院科室间交接患者记录单的种类?(可多选)□手术患者交接单 □危重患者交接单 □新生儿交接单□介入患者交接单 □其它 3.2科室间交接患者记录单的记录者是?□由转出科室记录 □由转入科室记录 □双方均记录3.3科室间交接患者记录单留存方式? □留存在病历中 □科室留存一定时间 □不留存3.4科室间交接患者记录单目前存在的问题以及需要改进的方向是?问题: 改进: 4、体温单书写现状调查4.1体温单上书写入院时间界定标准是?□以在住院处办理入院登记手续时间为准 □以患者入住病房时间为准4.2体温单上书写出。

7、院时间界定标准是?□以在住院处办理出院登记手续时间为准 □以患者离开病房时间为准4.3体温栏记录项目有(可多选) □体温 □脉博 □呼吸 □疼痛 □其它 4.4体温单附加项目栏的内容为(可多选)□体重 □尿量 □血压 □药物过敏 □引流量 □各种评分,如压疮评分、ADL评分等 □其它 4.5体温单附加项目栏医院是否统一规范填写时间(可多选)□全部统一 □部分统一 □各科随意 □其它 4.6医院规范统一填写时间的有(可多选) □体重 □尿量 □血压 □药物过敏 □引流量 □其它 4.7医院规范统一填写的具体时间是(可多选) 体重 □入院时 □每周一次 具体时间:□早晨 □上午 □中午 □下午 □晚上 □其它 尿量 □根据医嘱 □根据病情,护士自主 □患者申请 □其它 血压 □根据医嘱 □常规每周一次具体时间: □早晨 □上午 □中午 □下午 □晚上 □其它 药物过敏 □随时有随时记录 □有既。

8、往史记录 □其它 引流量 □根据医嘱 □常规每日一次具体时间: □早晨 □上午 □中午 □下午 □晚上 □其它 4.8体温单书写目前存在的问题以及需要改进的方向是?问题: 改进: 5、护理记录单的书写现状调查 5.1医院普通患者住院期间是否书写护理记录单? □有 □无 5.2医院现住院患者护理记录单的种类有(可多选)□ 一般患者护理记录单 □危重患者护理记录 □ 手术患者护理记录单 □其它 5.2.1.“一般患者护理记录单“记录现状调查5.2.1.1 “一般患者护理记录单”记录的频次为(可多选)□每小时记录1次 □每天记录1次 □每周记录1次 □每周记录2次 □每月1次(住院时间超过3个月) □手术或病情变化时 □其它 5.2.1.2“一般患者护理记录单”是否纳入患者病历留存? □是 □科室存留一段时间 □不保存5.2.1.3您建议普通患者护理记录的频次为(可多选)□每小时记录1次 □每天。

9、记录1次 □每周记录1次 □每周记录2次□每月1次(住院时间超过3个月) □病情变化随时记录 □其它 5.2.1.4 “一般患者护理记录单” 目前存在的问题以及需要改进的方向是?问题: 改进: 5.2.2”危重患者护理记录单”记录现状调查5.2.2.1“危重患者护理记录单”记录的频次为(可多选)□1次/小时 □1次/2小时 □1次/4小时 □1次/6小时 □病情变化随时记录 □其它 5.2.2.2“危重患者护理记录单”是否纳入患者病历留存? □是 □科室存留一段时间 □不保存5.2.2.3您建议危重患者护理记录的频次为(可多选)□1次/小时 □1次/2小时 □1次/4小时 □1次/6小时 □病情变化随时记录 □其它 5.2.2.4“危重患者护理记录单” 目前存在的问题以及需要改进的方向是?问题: 改进: 5.2.3“心电监测/护记录单“记录现状调查 5.2.3.1医院是否有单独的“心电监测。

10、/护记录单”? □有 □无 5.2.3.2单独设置“心电监测/护记录单”的原因是 □医保报销要求 □医生查房方便 □其他检查要求 □计算实际监测时间、费用查询的依据 □其它 5.2.3.3“心电监测/护记录单”记录频次?□每小时记录1次 □每2小时记录1次 □每4小时记录1次 □每班记录1次 □其它 5.2.3.4“心电监测/护记录单”是否纳入病历留存? □是 □科室存留一段时间 □不保存5.2.3.5您认为“心电监测/护记录单”单独设置的必要性?□有必要 □可与护理记录合为一起 □有必要记录,但需要减少书写内容或频次 □无必要记录5.2.3.6 “心电监测/护记录单” 目前存在的问题以及需要改进的方向是?问题: 改进: 6、健康教育计划/健康宣教的书写现状调查 6.1医院患者住院期间是否单独设置有“健康教育计划记录单/健康宣教记录单”? □有 □无 6.2“健康教育计划记录单/健康宣教记。

11、录单”,记录频次?□每天记录1次 □每周记录1次 □每周记录2次 □每月1次(住院时间超过3个月) □手术、新加药物或治疗、病情变化时 □其它 6.3“健康教育计划记录单/健康宣教记录单”是否打印纳入病历留存?□是 □科室存留一段时间 □不保存6.4您认为有无必要单独设置“健康教育计划记录单/健康宣教记录单”?□有必要 □可与护理记录合为一起 □有必要记录,但需要减少书写内容或频次 □无必要记录6.5 “健康教育计划记录单/健康宣教记录单”目前存在的问题以及需要改进的方向是?问题: 改进: 7、您医院各项护理记录采用计时方式? □24小时制 (例如:下午两点记录格式为14:00) □12小时制 (例如:下午两点记录格式为2PM )8、您医院对护理文件书写有哪些改进意见? 问题: 改进: 9、您医院认为目前护理文件书写最困惑的问题是(可多选) □记录项目过多 □指导部门过多 □记录内容过于机械 □护士业务水平差异 □记录耗时过多 □记录内容对病情治疗无意义 □其它 10、您认为哪些护理记录项目可以合并? □一般患者护理记录单+ + + 合并为一个记录单□危重患者护理记录单+ + + 合并为一个记录单 + + + 合并为一个记录单 + + + 合并为一个记录单 + + + 合并为一个记录单11、您认为护理文件其它需要改进的内容是: 1 2 3 9。

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