体外循环心脏跳动中心内直视手术技术的临床实践与研究进展.doc

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1、体外循环心脏跳动中心内直视手术技术的临床实践与研究进展肖颖彬(第三军医大学新桥医院全军心血管外科中心 重庆 400038) 肖颖彬体外循环和心肌保护技术是现代心脏外科发展的两大基石,。1920世纪50年代研究成功的体外循环技术利用人工心肺装置替代循环和呼吸功能,使得心内直视手术成为现实。但在初期,阻断心脏血液供应,进行心内手术对心脏造成的损害,严重制约了心脏外科的进步。1920世纪70年代心肌麻痹液灌注技术临床应用改善了心肌保护效果,。 1920世纪80年代含血心肌麻痹液应用于临床,之后提出了综合心肌保护技术,使心肌保护效果得以进一步提高。低温体外循环和心肌麻痹液灌注心脏停搏成为几近完善的心脏外科基本模式。随着心脏外科临床治疗领域的不断扩大和研究的深入,人们认识到体外循环对机体的影响甚至损害,体外循环对血液成分的影响和破坏、诱致全身炎症反应综合症、导致重要脏器损害等,成为导致病人术后并发。

2、症发生,甚至导致病人死亡的重要因素。人们一直在不懈地探讨改进体外循环材料和方法,减轻其对机体的损害。有研究表明[1],冠状动脉旁路手术后死亡病人的25%与术中心肌保护不良有直接关系。正如Menasche 等[2]回顾心肌保护所总结的那样,现有的技术并不能根本上解决心肌保护问题,心脏手术中心肌保护的最佳方案可能是避免心肌的缺血再灌注过程。体外循环心脏跳动中心内直视手术技术是指在浅低温体外循环的保障下,不使用心脏停搏液,保持心脏持续血供和不停跳下进行心内直视手术,目的是为了减轻体外循环损伤和避免心脏缺血再灌注过程。在心脏外科发展的早期,还没有完善的心肌保护技术时,曾有一些学者在体外循环心内直视手术时采用低温诱导室颤方法,也有使用间断主动脉阻断方法减轻心肌损害。这些方法是体外循环心脏跳动中心内直视手术技术的基础。1 体外循环心脏跳动中心内直视手术的临床实践1992年顾瑞华等[3]报告体外循环心脏。

3、跳动中心内直视手术44例。何巍等[4] 在1920世纪90年代初期,进一步改进了该技术,并扩大适应证,主要开拓了在左侧心脏瓣膜病变中的应用。结果表明,浅低温心脏不停跳技术心肌保护效果好,对危重病人尤为明显。但应用中也发现,:心内手术时,术野欠清晰影响手术操作;术中排气技术尚显不足,有发生气栓的危险;高灌注流量,血液有形成分损伤增多。我院从1997年11月开始,施行浅低温体外循环心脏跳动中心内直视手术4500余例,疗效满意[5,6,7]。从以下几个方面进行了系统的探索和研究,完善了体外循环心脏跳动中心内直视手术技术:1.1 建立同期左心房左心室引流方法,解决术野显露心脏跳动中心内直视手术方法,由于不阻断升主动脉,或阻断升主动脉时经冠状静脉窦逆行灌注,心内手术期间术野血液较多,左向右分流口有喷血现象,影响手术操作。加强心内吸引,则可能破坏血细胞,发生血色素尿的比例较高。何巍等[4]报道137例。

4、瓣膜替换术中有106例发生血色素尿,发生率77.4%。我们采用经房间隔缺损或切开房间隔,通过二尖瓣口置左心房引流管入左心室,同期行左心房、左心室引流和减压,使左心房与左心室吸空,分流口无喷血。而冠状静脉窦回流血经房间隔缺损或切开的房间隔流入左心房被吸走,术野清晰,改善了术野显露。同时,还可减少吸引器过多使用,降低血细胞破坏程度,发生血色素尿的比例明显减低。1.2 建立综合序贯排气方法,完善术中排气。心脏跳动中心内直视手术的常规排气方法,在瓣膜手术时经二尖瓣口排除左心气体;在先心病手术中主要经过分流口完成排气。由于心脏存在舒张期的虹吸作用,有可能把气体吸入左心室而排入体循环,其安全性和彻底性存在怀疑,尽管心脏停跳下与心脏跳动中心内直视手术均有脑气栓发生,但后者发生比例可能较高。我们在临床实践中探索了一套综合序贯排气方法,其主要步骤为:⑴经房间隔缺损或切开房间隔,通过二尖瓣口置左心房引流管入左。

5、心室,即可行左心引流,又使二尖瓣关闭不全,从而使左心房和左心室内压与大气压相当,主动脉灌注压在8 Kkpa(60 mmHg)左右,主动脉瓣关闭紧密,气体不会进入体循环;⑵在缝合房间隔打结前,手术床左倾30°~45°度,同时,停左心引流,待左心房和左心室充满血后,挤压心脏,并请麻醉师鼓肺,有利于滞留肺静脉的气体排除,排气较确切;⑶主动脉根部插排气针头,同时,头后仰20°~30°度,排除可能进入主动脉的微小气栓;⑷在缝闭右房切口前暂停下腔静脉引流,并按压右心室前壁,排除右心气体;⑸开放上下腔静脉并循环后,逐渐夹闭下腔静脉,并先后拔出下腔静脉和左心引流管,停机后拔除上腔静脉,最后缝闭主动脉排气孔。本组没有临床脑气栓并发症发生,观测血浆神经元特异烯醇化酶和β-100蛋白浓度,与停跳组相比也无明显差异[7]。Karadeniz等[8]也在瓣膜替换手术病人中对比研究了不停跳技术和常规停跳手术对病人脑功。

6、能的影响,结果也表明,两种方法并无明显差异。1.3 适度低温,在手术过程中,鼻咽温保持在30~-32 ℃较为合适。适度的低温可减缓心率,减弱心脏收缩力,使心脏舒缓跳动。还可降低组织的代谢,有利于心肌和全身其它组织的保护。在保持心脏持续血供和不停跳的具体技术上,目前主要有以下的方法:(1)我们采用不阻断主动脉,保持冠状动脉的自然灌注和心脏跳动。当进行主动脉瓣膜手术时,采用经冠状静脉窦持续灌注氧合血液,维持心肌的持续血液灌注和心脏跳动;(2)日本学者Matsumoto等[9]则主张阻断主动脉,经主动脉根部灌注温氧合血液,维持心脏的跳动;(3)美国Salerno等[10]采用阻断主动脉,同时经主动脉根部顺行和经灌状静脉窦逆行灌注温氧合血液的方法,维持心脏的跳动,认为对于合并冠状动脉病变者有显著的心肌保护效果。体外循环心脏跳动中心内直视手术技术日益受到重视,国外一些学者也在一些病例中应用体外循环心。

7、脏跳动中心内直视手术。Miyahara等[11]应用体外循环心脏跳动下冠脉旁路手术技术,认为可降低急性心肌梗塞等重症病人的死亡率。Thompson等[12]应用体外循环心脏跳动中心内直视手术施行再次瓣膜手术125例,认为可降低死亡率,减少并发症的发生率。Byrne等[13]采用低温体外循环诱导心室颤动方法对47例冠脉旁路术后病人进行二尖瓣瓣膜手术,认为可以避免游离和阻断升主动脉,减少了冠脉旁路损伤的机会,简化了手术。还有一些作者,应用持续灌注温氧合血技术,保持手术中心脏跳动,进行心脏瓣膜手术,认为可改善心肌保护,减少并发症的发生。Salerno等[10]应用上述技术进行瓣膜手术346例。这些学者认为,体外循环心脏跳动中心内直视手术方法对于新式功能较差的病人有一定的优势,可以改善心肌保护,减少手术后低心输出量综合征的发生,增加手术的安全性。浅低温体外循环心脏跳动中心内直视手术中仅阻断上下腔静。

8、脉,不阻断升主动脉,或阻断升主动脉的同时经冠状静脉窦持续灌注氧合温血,整个心内手术期间保持冠脉持续灌注和心脏跳动,心肌可以不中断氧合血流供应,有效地减轻了心肌的缺血和再灌注性损伤。手术中保持心脏跳动本身也可能具有重要的心肌保护意义,Misare等[14]研究发现,即便采用持续温血麻痹液灌注保护心肌,仍不能完全避免手术后心肌顿抑的发生。Mehlhorn等[15]认为保持心脏跳动状态可能有利于心肌细胞的液体平衡,避免停搏于舒张状态导致的心肌细胞水肿的发生,从而有利于心肌功能的保护。保持心肌的持续血液灌注和心脏跳动,还可能维持了心脏自身对手术创伤的应激反应能力,Adams等[16]研究表明,手术中保持心脏跳动状态心肌热休克蛋白70的mRNA(HSP70mRNA)表达会明显升高,而心肌麻痹液停搏心脏则无此现象浅低温心脏跳动中心内直视手术不但具有良好的心肌保护作用,而且可能改善心内直视手术中的肺保护。

9、。心脏不停跳下心内直视手术,肺内保持有一定的血流灌注,肺的缺血再灌注损伤较轻;再者,术中不使用冰泥降温,避免膈神经麻痹;还可能与浅低温体外循环诱导的全身炎症反应较轻,对肺损伤较轻有关。浅低温心脏跳动中心内直视手术良好的心肌保护作用对一些危重病人有特殊的优越性,如巨大心脏瓣膜替换术、先心病合并严重肺动脉高压等[17]。心脏跳动下进行心内直视手术,还有助于避免心脏传导束的损伤,在一些畸形复杂,心脏传导束走行不确定的病人,其优越性尤为显著。此外,心脏跳动下进行心内直视手术,还有助于观察房室瓣整形效果和避免残余分流的发生。2 体外循环心脏跳动中心内直视手术的发展和展望体外循环心脏跳动中心内直视手术技术已被证明有良好的心肌保护作用,可能成为心脏外科的一项基本方法。这一技术亟待规范适应范围、手术操作规程,研制相应的手术器械和设备,进一步降低手术的难度和风险。探索这一技术新的应用领域,可能具有广阔的前景。

10、。我们已经初步尝试在侧开胸小切口条件下进行心脏不停跳下心脏手术,可以明显简化手术过程[18]。今后可以探索与腔镜和机器人辅助心脏手术技术结合,形成创新的手术技术。心脏跳动中进行心脏手术,还是一些以前无法实现心脏操作成为可能,如心内膜直视电生理标测等,可能有助于某些心律失常的研究和外科治疗。我们也初步探索了体外循环心脏跳动中进行慢性心房纤颤心内膜消融手术,可以提高手术的安全性,避免心脏传导阻滞的发生[19]。一些学者[20]在研究影像导航的心腔镜下心内畸形矫治手术,体外循环心脏跳动中心内直视手术技术可能会成为基本保障。体外循环心脏跳动中心内直视手术技术受到重视的同时,其存在的一些问题,也不容忽视。体外循环心脏跳动下进行心内直视手术,心脏跳动有一定张力,术野冠状静脉回血多,对某些类型的心脏手术操作较困难。合并或手术牵拉导致主动脉瓣关闭不全时,左心回血多,影响手术操作。复杂先天性心脏畸形,尤其是。

11、体肺侧枝循环丰富的病人,肺动脉回流较钳闭主动脉心脏停搏下多,可造成手术困难,不宜应用。心内吸引造成血液成分破坏,有血红素尿发生。另一方面,在不阻断主动脉的情况下,跳动的心脏是否可能导致体循环气栓的可能性增大,进而造成重要脏器损害,尤其是脑栓塞等并发症。,这些都是体外循环心脏跳动中心内直视手术技术有待探索改进和进一步完善的问题。参考文献1. Weman SM, Karhunen PJ, Penttilà A, et al. Reperfusion injury associated with one-fourth of deaths after coronary artery bypass grafting[J]. Ann Thorac Surg , 2000, 70(3):807-8122. Menasché P. New strategies in myocardial preserva。

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