高血压危象的观察与处理.doc

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1、高血压危象的观察与处理CCU廖先珍一、定义和分类高血压危象（hypetensivecrisis）指的是高血压患者病程中的一种特殊临床现象，它在高血压基础上，某些诱发因素（如寒冷刺激、情绪激动、过度劳累、应用拟交感药物后儿茶酚胺的释放，停服可乐定，围绝经期内分泌紊乱等）使周围小动脉发生暂时性强烈痉挛，引起血压进一步的急剧升高而出现的一系列血管加压危象的表现。一般说来，收缩压可高达200mmHg以上，严重时舒张压亦显著升高，超过120mmHg或130mmHg并伴有一系列严重症状，甚至危及生命。为了便于选择适当的治疗，高血压危象可分为两类，即高血压急症（hypertensiveemerg

2、encies）和高血压亚急症（hypertensiveurgencies）。血压显著升高并伴靶器官损害，如高血压脑病、颅内出血，蛛网膜下隙出血、急性脑梗死伴严重高血压、心肌梗死、不稳定性心绞痛、急性左心衰、急性主动脉夹层等，称为高血压急症，需住院和进行经静脉途径的药物治疗。血压虽然显著升高但不伴靶器官损害的患者，如围手术期高血压、急进型恶性高血压、β受体阻滞剂或可乐定所致的撤药综合征、药物引起的高血压等称为高血压亚急症，通常不需要住院，但应立即予口服降压药联合治疗，并仔细评估和监测高血压导致的心肾损害，确定高血压的可能原因。二、临床表现与观察要点1.血压显著升高一般情况，以收缩压升

3、高更为明显，可高达200mmHg（26.6kPa,1kPa=7.5mmHg）以上，严重时舒张压亦显著升高，可高达110mmHg（14.66kPa）以上，心率明显增快，有时可达110bpm以上。2.自主神经功能失调表现发热、大汗、口干、寒颤、心悸、尿频、大便干燥等，也可见病人面色苍白、潮红、皮肤红斑、烦躁、精神萎靡不振等。3.靶器官急性功能损害的表现小动脉痉挛性收缩所致脏器缺血时，可出现各种特殊症状和体征。前庭和耳蜗内小动脉痉挛时，可产生类似内耳眩晕的症状，如有耳鸣、眩晕、恶心、呕吐、平衡失调和眼球震颤等。视网膜小动脉痉挛时，可发生视力障碍，表现为视力模糊、偏盲、眼前网状物及移动暗点

4、或明点、黑蒙等。眼底检查可见视网膜渗出、出血和视神经乳头水肿等。肠系膜动脉痉挛时，可出现阵发性腹部绞痛。冠脉痉挛时，可表现为胸闷、心前区不适、甚至心绞痛，ECG示心肌缺血的改变。如果病人并发心力衰竭，常表现为胸闷、气短、呼吸困难、咳嗽、甚至咳泡沫样痰；体格检查常见心浊音界扩大，心率增快，心音低弱，心尖部闻及舒张期奔马律，两肺底有湿罗音。肾小球动脉痉挛时，可出项尿频、排尿困难或尿少。如肾功不全，则出现全身性水肿。血化验检查可见内生肌酐和尿素氮浓度增高，血糖也增高，尿中有蛋白质和红细胞。脑部小动脉痉挛时，可出现短暂性脑局部缺血症状，往往表现有一过性感觉障碍，如感觉过敏、半身麻木、偏瘫和

5、失语，严重时可出项短暂的精神障碍，但一般无明显的意识障碍。有的患者表现烦躁、兴奋不安，还有的患者表现为无力、嗜睡、精神萎靡等。三、处理（一）一般处理1.绝对卧床休息，吸氧，严密监测生命体征，每5-15min测量血压。2.建立静脉通道。3.定期采血监测内环境情况，注意水、电解质、酸碱平衡情况，肝、肾功能，有无糖尿病，心肌酶是否增高等，计算单位时间的出入量。4.降压过程中应严密观察靶器官功能状况，如神经系统的症状和体征，胸痛是否加重等。（二）治疗原则：高血压危象可危及病人生命，其发生又与血压骤升有关，主要治疗措施是积极降低血压，使之降至较安全水平，以防严重并发症的发生。1.设定正确的目

6、标水平：一般应将平均动脉压较治疗前降低20%-30%；对于高血压急症再逐渐使舒张压降至100-110mmHg。2.把握适当的降压速度：高血压急症应在1-3h内将血压降至目标值，而高血压亚急症因对生命的威胁较小，可在24-48h内逐渐降低血压。3.个体化治疗：降压时需充分考虑患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的临床状况，因人而异地制定具体方案。（三）治疗方法1.选择适当的降压药，主要有以下几类：血管扩张剂（硝普钠、硝酸甘油）、利尿剂（保钾类eg安体舒通与排钾类eg速尿）、β-R-B（eg倍他乐克）、α-R-B（eg酚妥拉明、哌唑嗪）、CCB（地平与非地平类eg地尔硫卓

7、）、ACEI(eg卡托普利)、ARB（eg缬沙坦）等。2.采用正确的给药方法：高血压急症应持续静脉滴注短效降压药物，根据血压水平调整给药速度和剂量。常用药物有硝普钠（颅内压增高或肾功不全慎用，＜48h），硝酸甘油，酚妥拉明（嗜铬细胞瘤，儿茶酚胺过剩----心动过速、头痛、潮红）等。静脉给药1-2天，或待血压稳定达标，进行靶器官损害缓解后，可加用口服药，然后逐渐停用静脉制剂而维持口服药，以使血压长期稳定。降压药剂量起初宜小，逐步增量，经1-2周使血压达到正常水平，这样可